课件：高血压危象急症处理.ppt

高血压危象急症处理,定义和分类,定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况 分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平,定义和分类,高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平,需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） 高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）； 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄,流行/ 发病率/ 死亡率,流行: 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1% 老年人和黑人更容易发生高血压危象 研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症 发病率/死亡率 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定 合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90% 合理治疗后10年生存率接近70% 高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%,病原学,最常见原因 慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药 其他原因 肾实质病变 (80% ) 涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE) 肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性) 内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征) 药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药） CNS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre 主动脉狭窄 子痫前期/子痫 术后高血压,高血压危象的诊断,在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗,高血压危象诊断三要素,急性靶器官损害 降低血压的紧迫性 血压上升的幅度,治疗原则,*高血压急症 立即有效降低血压 10min-2h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目标:脑血管病变 正常稍高 心血管病变 正常/稍低 *高血压亚急症 24 h有效平稳降压,测量血压,SBP180mmHg或 DBP120mmHg,SBP180mmHg或 DBP120mmHg,急性或进行性器官损伤,没有急性器官损伤,没有急性器官损伤,口服药物或非药物 干预的门诊病人,高血压急症 送入ICU,高血压亚急症,肠胃外治疗， 2小时内减少 平均动脉压25%或 直到器官损害稳定,考虑院内院外治疗， 基于患者的 临床情况和可信度,开始口服治疗 维持稳定的血压,继续门诊管理到正常血压 明确和应对继发性 高血压的原因,口服药物治疗 24小时内减少 平均动脉压25%,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,理想静脉注射抗高血压药的特性,降低血压的同时不减少重要器官的血流供应 血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量 保护GFR和肾血流量 没有或很少的药物相互作用 很少加重相关的并发症 快速其作用和抵消 减少低血压“打过头” 不需持续的血压监控和经常剂量滴定 没有急性耐受性反应 方便易于操作 安全无毒性代谢物 多种剂型可用于短期或长期 减小交感神经兴奋作用,亚宁定在临床治疗中的地位,14,亚宁定概述,【药品名称】 通用名称：盐酸乌拉地尔注射液 商品名称：亚宁定 (Ebrantil) 【规格】 5ml:25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔） 【适应症】 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。 用于控制围手术期高血压,15,作用机制-中枢和外周,16,中枢作用,外周作用,乌拉地尔,降低动脉收缩压和舒张压,交感神经节,NA:去甲肾上腺素,亚宁定提供安全可控的治疗选择,亚宁定提供安全可控的治疗选择,1、Hirschl et al . Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies Intensive Care Med (1997) 23: 885888,高血压急症 乌拉地尔 (U) 对比 硝酸甘油 (N), 二氮嗪 (D), 和硝普钠 (S),19,结论 治疗高血压急症，乌拉地尔优于硝酸甘油，与二氮嗪和硝普钠疗效相当，但副作用少于硝普钠。,高血压急症 乌拉地尔 (U) 对比依那普利 (E) 和硝苯地平 (N),20,结论 治疗高血压急症，乌拉地尔疗效优于依那普利和硝苯地平。,Sl: 舌下胶囊, SP: 舌下喷雾,高血压危象 /急症 各国对于亚宁定的适应症推荐,21,1. Ebrantil Chinese label 2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002 4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie“, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008,高血压危象 /急症 各国对于亚宁定的指南推荐,22,亚宁定总结,高血压危象的一线治疗药物 双重降压, 起效迅速 不影响心率和颅内压 比硝普钠更简便安全的治疗选择,23,注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min 2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢,静推亚宁定针剂 12.5mg,静推亚宁定针剂 12.5mg,效果不明显,血压下降,15分钟后,亚宁定剂量及使用方法 (静脉点滴用法),1.需快速降压时:12.5mg+10ml缓慢静推，观察15分钟后，再次静推，累计75mg 2.需平稳降压时:100400ug/min的速度静脉点滴,100-400ug/min 速度静脉点滴,注：1.以上以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min,先以1000ug/min 速度泵入,亚宁定剂量及使用方法 (输液泵用法),1.需快速降压时: 1000ug/min速度泵入 2.需平稳降压时: 亚宁定以100400ug/min的速度泵入,100-400ug/min 速度泵入,血压下降,亚宁定剂量及使用方法(围手术期和/或术后血压增高时的血压控制),26,静脉给予 25 mg 乌拉地尔,静脉给予 25 mg 乌拉地尔,静脉慢速给50 mg 乌拉地尔,通过输注药物 使血压平稳 初始1-2分钟内达 6 mg ，然后减速,Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007,特殊人群的给药剂量,肾功能不全 急性管理期无需减少剂量 肝功能不全 联合治疗期间应考虑减少剂量 剂量减少的幅度尚未明确 老年患者 在延长治疗期间应考虑减少剂量