课件：肝胆科抗菌药物的合理应用.ppt

西南医院药剂科 何菊英,肝胆科抗菌药物合理使用,抗菌药物的治疗性使用,肝 胆 科 用 药 情 况,抗菌药物的预防性使用,主 要 内 容,抗菌药物使用,4,1、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,5,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,1、抗菌药物治疗性应用的基本原则,6,制订治疗方案时应遵循下列原则： 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用,1、抗菌药物治疗性应用的基本原则,7,给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,1、抗菌药物治疗性应用的基本原则,8,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性,1、抗菌药物治疗性应用的基本原则,治疗原则 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。,腹腔感染的经验性治疗,1. 胆道感染的治疗,肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 铜绿假单胞菌 梭菌属,可能致病菌,哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 替卡西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 第三代头孢菌素+甲硝唑 环丙沙星+甲硝唑 莫西沙星 危及生命者：碳青霉烯类,宜 选 药 物,2. 肝脓肿的治疗,肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 金葡菌 溶组织阿米巴,可能致病菌,1.怀疑胆源性： 第三或第四代头孢+甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 2.怀疑血源性： 万古霉素+甲硝唑+第三代头孢 3.怀疑阿米巴： 甲硝唑+氨苄西林舒巴坦 甲硝唑+哌拉西林,宜 选 药 物,3. 脾脓肿的治疗,血流感染为金葡菌或链球菌属 组织感染为肠杆菌科和厌氧菌 真菌性感染为念珠菌病,可能致病菌,1.心内膜炎并发脾脓肿： 耐酶半合成青霉素或万古霉素 2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎 2.免疫缺陷念珠菌感染： 两性霉素B、氟康唑、棘白霉素,宜 选 药 物,4. 持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗,金葡菌（最常见） 表葡菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 偶有非结合分枝杆菌,可能致病菌,万古（去甲万古）+哌拉西林 万古（去甲万古）+抗假单胞菌第三代头孢 中度感染：腹透液中加药 重度感染：全身用药+腹透液中加药,宜 选 药 物,5. 急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗,肠杆菌科细菌 表葡菌 金葡菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 厌氧菌 念珠菌,可能致病菌,需行脓液或感染渗出液培养 替卡西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 碳青霉素类 氟喹诺酮类+甲硝唑 疗程1-4周,宜 选 药 物,腹腔感染的病原治疗,腹腔感染的目标治疗,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 苯唑西林 一代头孢 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 氯唑西林 氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 万古霉素 替考拉宁,粪肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类 屎肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素,首 选,次 选,首 选,首 选,次 选,次 选,腹腔感染的目标治疗,绿脓杆菌 首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮 次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、 碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星 产ESBL细菌 首选： 碳青霉素类 次选： 头霉素、酶抑制剂 产AmpC细菌 首选： 碳青霉素类、四代头孢 次选： 氟喹诺酮类,万古霉素耐药粪肠球菌 首选：大剂量氨苄西林 次选：利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌 首选：大剂量氨苄西林+喹诺酮类 替考拉宁+庆大霉素 次选：奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺,首 选,首 选,首 选,首 选,首 选,次 选,次 选,次 选,次 选,次 选,18,2、抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,19,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科手术预防用药,预防使用抗菌药的手术野分类,21,预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有效的抗菌药物）,药物的选择：,22,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,23,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,药物的选择： A、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 B、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g C、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,25,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 m1)，可于手术中追加 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，类切口可延长至72小时。延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,给药方法：,26,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,（1）预防用药选药不合理 （2）预防用药时机不合理 （3）预防用药疗程不合理 （4）预防用药联用不合理 （5）抗菌药物换用频繁 （6）抗菌药物联用不合理 （7）用药频次错误 （8）用药不规范,肝胆科抗菌药物使用情况,A.选用不推荐用于预防的抗菌药物 青霉素类： 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林 氨基糖苷类(耳肾毒性) 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏） 卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南 甲砜霉素（抑菌剂）,（1）预防用药选药不合理,B.选药起点偏高 加酶抑制剂 腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦 C.抗菌谱不能有效覆盖 耐酶青霉素 行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上）,（1）预防用药选药不合理,术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 m1)，可于手术中追加一剂,（2）预防用药时间不合理,预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时,（3）预防用药疗程不合理,某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点偏高 预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南,（4）预防用药联用不合理,某病例诊断为急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠，11月4日至11月5日使用头孢硫脒，11月6日使用头孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒，11月9日后再次换为头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物 不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征 治疗过程中变更方案要有根据，及时评价 经验性用药无效 换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效 换用低级别的药物降级治疗,（5）抗菌药物换用频繁,（6）抗菌药物联用不合理,抗菌谱重叠 比阿培南+氟氯西林 替考拉宁+氟氯西林 同一作用机制药物联用 头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶 磺苄西林+氨曲南 头孢噻利+氨曲南 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 头孢匹胺+氟氯西林 头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦 杀菌剂与抑菌剂联用 甲砜霉素+磺苄西林 甲砜霉素+头孢甲肟,正确的联合用药方案： 常用的联合用药组合有： -内酰胺类抗生素+氨基糖苷 -内酰胺类抗生素+喹诺酮类 -内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂） 大环内酯类+氨基糖苷类 同类抗菌药物的不同品种一般不联用 应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑 对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式： 泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素；产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿假单胞菌可使用-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类+大环内酯类；嗜麦芽窄食单胞菌可使用磺胺类+-内酰胺类抗生素或喹诺酮类,时间依赖性抗菌药物，应q6h或q8h使用，每日单次使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度 氟氯西林2g qd3d。 哌拉西林他唑巴坦1.25g qd8d。 青霉素4MIU qd2d。 奥硝唑术后预防用药0.5g qd6d,（7）用药频次错误,抗菌药物药效动力学性质与合理用药,临床应用,氨基糖苷类 每日一次疗法，耳肾毒性 （Cmax/MIC=812， 有效率达90%） 氟喹诺酮类 每日一次疗法？ （AUC/MIC100或 Cmax/MIC 8，疗效较好） -内酰胺类 每日一次疗法 （头孢曲松t1/28.5h,厄他培南t1/24h，每日一 次疗法，增加给药频次不增加疗效）,某患者连续3天使用头孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4g bid、4g tid、3g qid，用药不规范。,Css-max MTC,Css-min MEC,稳态血药浓度 多次给药旨在稳态血药浓度达有效浓度范围: MTCCssMEC,（8）用药不规范,time,time,MRSA感染，肝肾功正常，给予替考拉宁0.2g bid。（该药治疗中度感染时，第1d，负荷剂量400mg qd，第2d维持剂量200mg qd。重度感染头三剂负荷剂量400mg q12h，维持剂量400mg qd） 念珠菌血症，肝肾功正常，给予氟康唑200mg VD qd,负荷剂量,（8）用药不规范,（1）用药剂量过大 （2）配伍禁忌 （3）用药无指征 （4）联用不合理 （5）重复用药,其他用药问题,注射用苦参碱单次用量为0.3g（该药常规单次用量为0.15g） 前列地尔干乳剂20g 2/日。（前列地尔干乳剂常用量为10ug，仅在阴茎海棉体内注射治疗勃起功能障碍时单次用量为10-20ug） 注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素（）、注射用脂溶性维生素（）/水溶性维生素组合单次用量为2支。（常规为单次用量为1支）,（1）用药剂量过大,中西药注射剂配伍使用 痰热清注射液与10%氯化钾注射液配伍 舒肝宁注射液,（2）配伍禁忌,诺和灵R 20%中/长链脂肪乳 维生素K1,溶媒配制不当 某病例诊断为右肝原发性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，使用艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液250ml，该药应加入400450ml溶媒中，溶媒剂量错误,（2）配伍禁忌,血磷值正常、普食的病人给予复合磷酸氢钾（该药用于疾病所致的低磷血症或全胃肠道外营养疗法中磷的补充剂，仅限于不能进食的患者使用） 如：某病例诊断为梗黄待查，入院后即低脂普食，两次查得血磷均正常，无指征使用复合磷酸氢钾,（3）用药无指征,复合辅酶用于急慢性肝炎、ITP、化疗及放疗引起的白细胞和血小板降低冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等的辅助治疗。但有无上述应用指征的病例选用 无肝病史，肝功基本正常，使用舒肝宁注射液