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腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如椎弓根螺钉植入技术问题1、过深 - 穿出椎体2、过浅 - 固定强度不够 3、直径太粗大 - 胀破椎弓根4、角度不正确 - 进入椎管、椎弓根外 5、进钉点不正确 -偏内 偏外、偏上、偏下 学习目标熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法一、螺钉过深过长（一）病症1、易引起椎体前方结构损伤 2、大血管迟发破裂 大出血 休克 死亡（二）预防选择合适长度的螺钉根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b在腰椎CT测量（经椎弓根平面）（三）参考资料1、移行椎 滑脱 男 38岁术前测量 2、术前CT测量椎弓根螺钉最大长度 3、侧位片进钉深度比率测量方法 平均值 87.6 4.8%。一般长度 40-45mm ，不超过50mm二、螺钉太短（一）缺点1、固定强度不够 2、侧位片上比率50%（二）预防侧位片上进钉深度占椎体前后径80%选择合适长度腰椎螺钉不小于 40mm（三）螺钉直径太粗及预防一般直径在4.0mm-6.0mm 之间选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径我们资料横径小于4.0mm 在2.6%-30%最小值为2 mmL1、 L2椎弓根较细女性尤其注意术前CT上测量椎弓根横径（四）进钉部位及角度不准确钉点偏外，则进钉角度要大 否则穿破椎弓根外侧皮质 椎体外进钉点偏内，则进钉角度要小 否则进入椎管 损伤神经根及脊髓进钉角度偏小，钉在外三、腰椎椎弓根定位方法（一）国内、外情况1、国内 陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998)2、国外Magerl (1984) Roy-Camille (1986) Weintein (1988) Krag(1989) “AO”(1991)（二）参考资料（三）横突平分线作为腰椎椎弓根横向定位标志横突平分线在椎弓根中心点的下方横突变异术中显露横突较困难逐一过多显露横突会加重手术创伤（四）上关节突外缘或关节突关节面做为纵向定位标志上关节突外缘的切线过于偏外关节突关节间隙太偏内侧上下关节突增生发生率最高术中难以确认关节突边缘关节突骨折，骨破坏时标志丧失（五）合适的进钉方法推荐人字嵴顶点进钉方法角度5-10度（六）预测椎弓根螺钉预出钉部位预测钉尖位置减少并发症的发生提高手术的安全性（七）椎体前方毗邻结构术中螺钉进钉过深穿出椎体前侧骨皮质会有什么危险性对椎体前方毗邻结构了然于胸（八）椎体三个部位的划分 （九）椎体前方结构 腹主动脉下腔静脉腰椎前方结构与腰椎的对应关系膈肌脚在T12至L4椎体的前外侧（十）椎体前方结构 腹主动脉下腔静脉腰椎前方结构与腰椎的对应关系膈肌脚在T12至L4椎体的前外侧（十）腰大肌 在T12至L5椎体及椎间盘的侧面腰大肌呈锥形附着附着处多为肌性少数为腱纤维起始越向下，腰大肌越粗壮所覆盖的范围越广腰大肌 包被椎体侧方 腰椎椎体前毗邻结构 （十一）L1-L4椎体前方毗邻结构 椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方0-60腹主动脉位于左侧椎体前方70-90下腔静脉位于右侧椎体前外侧方50-80（十二）L5椎体前方毗邻结构 L5左右两侧侧方0-60为腰大肌髂部血管分别位于椎体左、右两侧方45-70四、进钉角度与手术危险性的研究大血管在不同的椎体前方的位置不同术中避开危险区域即使螺钉穿破骨皮质也不易损伤大血管，从而减少手术的危险性1、横断面片上进钉角度与出顶点位置的关系 当进钉角度在0-5时，出钉点多在椎体侧方当此角度为5-10时，出钉点在椎体前外侧方当进钉角度为10-20时，出钉点在椎体前方2、结论 L1-L4水平当螺钉进钉角度为5-10时有穿破下腔静脉的可能，进钉角度为10堵-20时有穿破主动脉的可能，进钉角度为0-5是较安全的L5 水平进钉角度为5-10时有穿破髂部血管的可能，进钉角度为10-20相对安全3、螺钉进入椎管 不一定损伤神经根多数无症状椎弓根内壁与神经和硬膜囊有2-3mm间隙观察4、损伤神经根 螺钉压迫神经根 - 较轻螺钉切割神经根 - 较重螺钉绞缠神经根 - 重症状明显 - 不缓解 疼痛剧烈 灼性痛必须取出翻修5、病例 男 45岁 L4-5滑脱术前左下肢放射痛术后右下肢放射痛L5右侧螺钉翻修手术翻修术后 症状消失6、病例 男 56，术后二便障碍7、取钉经验 以进为退 ，退3下 ，进2下显露神经根和螺钉检查二者关系不急于拧钉退钉时神经根有无牵拉螺纹有破损 （可能术前就存在）男 56，术后二便障碍8、内固定失败 断钉断棒脱帽弯棒不正确 断钉 断钉 断钉 9、如何取出断钉 较为危险保护好神经硬膜显露椎弓根四周皮质套筒应用植骨+骨蜡止血 脱帽 弯棒错误 拔钉 10、椎弓根螺钉翻修原因 位置不理想 更换螺钉 反复定位 钉道太大骨质疏松骨质破坏钉道切割 腰4、腰5结核骨水泥填充钉道 腰4、腰5结核骨水泥填充钉道 11、翻修技术 更换更粗更长螺钉 改变进钉方向及进钉点上移或下移一个节段钉道内植骨 重新拧入螺钉 良性病变填充骨水泥 固化螺钉 良