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新形势下公立医院会计改革问题探析 摘要：本文阐述了医院会计改革是国家改革的需要，作为行政事业单位财务会计改革的先行者，医院财务制度和医院会计制度在公立医院率先实施。笔者根据对各个制度及医院财务工作实际操作的研究，得出了医院会计制度改革对医院运营的影响和对医院信息化建设的要求，揭示了目前医院会计核算中存在的难点，提出医院会计制度需要进一步补充和完善，以及医院管理者和全体员工急需转变理念的观点。 下载 关键词：新形势 公立医院 会计核算 随着医疗卫生体制改革的不断深化，卫生主管部门、医疗保险管理部门、财政部门、患者等利益相关者对医院提供的会计信息质量要求正在逐步提高，公立医院的财务管理面临前所未有的挑战。为了能够准确反映医院的财务信息，方便会计人员实务操作，实现管理精细化的要求，希望尽快修订医院财务会计制度，补充一些行业特征明显的经济业务核算规则，适应公立医院改革对医院财务信息的要求。 一、医院会计制度改革对医院运营的影响 （1）财政总预算会计、行政单位会计、事业单位会计等是政府会计的主要构成部分，而医院会计和基层医疗卫生机构会计又是事业单位会计的重要内容。当政府会计涉及政府信息公开时，要注意哪些可以编入预决算、哪些不能编。作为政府会计的一部分，医院的收入来源呈现出多样化的趋势，包括财政补助收入、医疗收入、科教项目收入和其他收入；医院的支出按照不同用途和目的，划分为项目支出、基本支出、医疗支出和其他支出；而医院会计科目可以按照功能和经济两种基础进行分类。 （2）公立医院作为公益性的事业单位，每年都会收到大量的财政拨款，收付实现制是财政拨款的主要核算方式，同时，医院自身的医疗收入资金数量在医院收入中占有绝对大的比重，所以，新的医院会计制度明确规定医院会计采用权责发生制。通过会计制度的规范进一步强化医院的财务和成本核算，并对医院账务处理的流程、成本归集的方法，风险控制的关键点、会计科目的设置和财务报告体系建设等方面进行了较大创新，要求医院开展全面预算管理，加强内部控制，推动绩效考核，实现医院管理的精细化。 二、信息化建设对医院经济运营影响深远 （1）随着我国医疗卫生改革的深入，要求医院必须建立以财务为核心，预算为主线，成本、物流为基础，绩效为导向的战略目标管理体系；现代化的医院管理模式将实现资金流、物流、业务流的一体化，只有这样才能保证医院的闭环管理；同时，医疗保险实行DRGS、单病种付费以及病案管理离开信息化建设都无法实现。内部控制制度的建立和完善是公立医院加强管理的必要手段和工具，也是行政事业单位内部控制规范的要求，而内部控制在以手工作业或会计核算电算化为主的医院是无法实现的，只有镶嵌在信息化系统中才能够得以全面开展。目前，医院各部门的信息系统都以孤岛形势存在，没有一个完整的数据平台和管理系统，医改提出的全面预算管理及内部控制等难以实现。 （2）在互联网时代，传统的商业模式被彻底颠覆，阿里巴巴等网络巨头充分利用掌握的大数据，进行医疗资源的整合，同时对医疗健康行业进行跨界投资。对于他们来说，拥有的最大资产是信息资源，固定资产或者品牌只是附属品，在互联网模式下真正实现了轻资产的管理方式，一台电脑、一张上网卡就使“免费的午餐”成为现实，他们以低于成本的价格为患者看病，甚至提供免费的医疗服务。 （3）公立医院改革提出的远程医疗和医师多点执业，预示着公立医院的核算模式将发生巨大的变革，需要医院会计人员转变理念，提高认识，努力专研，也给我们会计人员一个崭新的启示，医院的会计人员将从仅仅会记账、只能收收钱的账房先生，升级成能够为单位带来价值创造，能够为领导进行决策提供信息支持的高级管理人员。 三、资产核算中的难点仍然较多 （1）以旧换新设备的固定资产会计核算，对于旧资产处置价值、新增资产入账价值和折旧年限确认无明确规定。大型信息化建设周期较长、价值较高，无法准确记录固定资产和无形资产信息，难以实现资本化。医院使用的部分手术器械，单位价值较高，符合固定资产的确认条件，但是，由于手术器械体积较小且消毒后不得打开消毒包，难以进行交接盘点，同时，使用频繁且消毒要求较高造成提前报废的情况较多，对资产日常管理和清查造成很大困难，大多数医院对此类手术器械视同低值易耗品管理。 （2）现代化医院，最宝贵的资产不是房屋和设备，而是那些高水平的医生，这些医生的价值是多少呢，如何进行账务处理呢，如何列入财务报表而不是成为账外资产，甚至在附表中都没有进行披露。同样，能够为医院带来收入和保持现金流的另外一个宝贵资产是患者，他们在资产负债表中也没有显示，我们的报表对患者预交金中隐藏的利润也没有进行任何表述。随着医疗技术发展和医学研究深入，医院出现一些形态和价值形成过程均符合资产认定标准的事物，如外购的生物样本库、基因库、病理标本、实验动物以及价值较高的景观工程等，如何认定为资产并进行账务处理也是一个难点。 （3）医保结算差额的核算问题。按照医院财务制度规定，医院核定的医保收入与医保核定的收入之间存在的差额要倒冲医院收入，但是，医院财务报表的上报时间是当年年底，医保却在下一年度对医院上年度医保合同执行情况进行考核后才核定最终的额度，医院的财务报表已经上报无法进行修改，造成医疗应收款金额越来越多，严重影响了公立医院财务信息质量和经济运行。 四、全面预算管理理念仍未转变 （1）财社（2015）263号文件（即财政部国家卫生计生委国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见）中明确要求所有公立医院于2016年底建立并实行全面预算管理制度，必须在2018年底进一步完善，同时要逐步强化预算的约束作用，公立医院开展全面预算管理已是大势所趋。目前的大多数公立医院由于能力水平和意识两个方面的因素，影响了全面预算的推行进度，全面预算执行流于形式。 （2）全面预算管理是一个全院全员全过程的管理，是一种文化，这种文化理念应该深深融入到每一位员工的内心，从而减少医院在全面预算执行时的“随意性”和“抵触情绪”，因此在全院范围内进行宣传、推广，培养全体人员的全面预算意识尤为重要。公立医院一定要实现从部门预算到所有收支的全面预算，从预算备案制到预算审核制，从关注预算编制质量到注重预算执行的转变，充分体现全面预算是医院风险控制的源头。 （3）彼得?德鲁克说过，预算不是一场数字游戏，而是围绕战略目标的设立进行思考的一个过程。公立医院的全面预算就是对预算期内的业务活动、投资活动和财务活动进行统筹安排，层层分解落实执行的过程，分为预算的编制、执行、控制、调整、分析、考核。公立医院要实现从“重编制、轻执行”向注重执行过程管控的转变，强化预算动态管理，建立刚性预算管理体制，将预算的执行纳入到医院的绩效考核中。 总之，公立医院作为政府会计改革的重要组成部分，进一步改革完善公立医院财务制度，使其适应医疗体制改革的需要，探讨适用的核算方法，使