课件：心脏性猝死的一级预防.pptVIP

,ICD :心脏性猝死一级预防 指南与实践的差距,西安交通大学医学院第一附属医院心内科 王东琦,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3)原因不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1 在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCD的统计情况,西雅图 King County EMS（1977-2001）,19649例（院外急救）,12591例（心脏骤停）,4681例 （无他人在现场）,6590例 （有人在现场）,1320例 （急救人员在现场）,4190例（VF/VT）,2218例 （送到医院病房或ICU）,1343例（出院）,2400例 （心电静止或电机械分离）,562例 （送到医院病房或ICU）,161例（出院）,国家十五攻关项目研究结果 - 流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县) SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei,et al. JACC 2009,54,1110-1118,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success *Non-linear,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,40% SCD发生在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅 5% 2,3,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315- 319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,1980,1985,2000,1990,1995,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防ICD大型临床试验,Secondary Prevention 对已发生过心脏骤停的 患者实施预防,Primary Prevention 对未发生过心脏骤停的 高危人群实施预防,SCD 一级预防的临床试验,MADIT、 MADIT-II 试验表明对心梗后有VT的高危患者 预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续 性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药 物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT 研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE,Primary Prevention: The evidence base,MADIT I,MADIT II,MUSTT,SCDHeft,心脏性猝死一级预防试验 LVEF作为入选的重要指标,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35% EF值 35% , 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II +,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议 （一级预防）,心脏性猝死的患者好像并不多。？,目前临床存在的思维定式#1:,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA,SCD 一个公众健康问题,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实: 主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年 中国每天将近有1480 SCA 死亡 没有ICD保护，99% 死亡5 有ICD保护 98% 生存 许多高危患者是ICDs I类适应证7 新的指南清楚描述了高危人群7,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因及发生时的心律失常情况,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,SCD进程演化,80% CAD,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,单形性VT 62%,尖端扭转性 VT 13%,心动过缓 17%,原发性VF 8%,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success *Non-linear,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,心脏骤停的紧迫性,SCA 的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED) 或 植入式心脏转复除颤器 (ICD) 时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%,目前临床存在的思维定式 #2:,谁会发生SCA事件是无法预计的。？,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,直击猝死！（残酷的事实）,如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢？,临床试验定义了危险因素,2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD I类建议: 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天， LVEF 30-35%、NYHA II或III级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,指南支持,分析SCD高危因素1,2,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生过SCD或VT事件 有SCD家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,二级预防患者的危险性比 一级预防患者更高。？,目前临床存在的思维定式 #3:,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴 VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),AVID CIDS CASH,MADIT,SCD-HeFT.,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,一级预防,二级预防,目前临床存在的思维定式 #4:,我的许多患者很多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有SCA的危险。？,(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,0.98 (p = 0.92),0.52 (p = 0.07),0.50 (p = 0.02),0.62 (p = 0.09),Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,在MADIT-II试验中从MI到ICD益处的时间关系,Time from MI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，SCD发生率越高,MADIT-II研究显示，随访1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31% 1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访7.6年（中位数） ICD组全因死亡率49%，非ICD组62%,MADIT-II 长期预后 研究-8年随访,Circulation. 2010;122:1265-1271,62%,49%,The survival difference within this time-period corresponds to,结论:首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究 随访8年，ICD降低37%死亡风险 ICD 长期获益更大（每植入8例，可挽救1例患者生命）,Circulation. 2010;122:1265-1271,发生过心肌梗死的患者SCA的发生率 是正常人的4-6倍,研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史 陈旧性MI 作为单一危险因素增加5%的SCA一年风险 有陈旧性MI ，非持续性，可诱发，不可抑制VT， LVEF 40%的患者，SCA五年风险是32%,血运重建对缺血性心衰 (LVEF40%)心功能的影响: 存活心肌量决定LVEF的恢复,Rizzello V, et al. Heart 2009;15:1273-7,% of pts with LVEF ( 5%),N = 42 ( 4 segments),N = 48 ( 4 segments),P 0.001,急性心梗直接PCI后LVEF的恢复： 心梗后5天与4月比较，部分病人LVEF 不增加或下降,Halln J, et al. Heart 2010;23:1892-7,目前临床存在的思维定式 #5:,我的心衰患者一般不是死于SCD。？,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.1,1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,NYHA II,26%,15%,59%,NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,NYHA IV,死亡类型1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,目前临床存在的思维定式 #6:,药物治疗似乎也有效，并且是无创的，？,在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD剩余风险,1 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 2 MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M. N Engl J Med. 1996:334:349-355.,Average Follow-Up:,54%,31%,54%,N = 696,12 months,16 months,No. Pts in Treatment Arm:,N = 1327,N = 1990,6.5 months,% Sudden Death of Total Death,Number of Deaths,1,2,3,以往心衰临床试验中猝死的发生情况,MADIT： MI 3 周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III患者，ICD治疗有效,No. of Patients 除颤组 95 80 53 31 17 3 传统治疗组 101 67 48 29 17 0,Years,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,存活率 %,传统治疗组,除颤组,RR = 0.46 54% p = 0.009,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,Time after Enrollment (Years),0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,心律失常死亡和心脏骤停发生率,p 0.001 心律失常死亡RR=0.27; 全因死亡RR 0.47,EP-指导的抗心律失常药物治疗,没有抗心律失常药物治疗,EP-指导的ICD治疗,MUSTT： MI, EF 0.40, NSVT, & EP 诱发 VT患者，ICD治疗降低死亡率,与EP指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，ICD明显降低死亡率,MADIT-II：MI 4 周, LVEF 30%的患者 ICD降低死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007 RR=0.69,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT：NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%患者，ICD降低死亡率,谁是 SCA一级预防的高危患者?,一级预防-对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实 施预防 有心肌梗死 (MI) 射血分数(EF)40%以下（30-40%） 充血性心力衰竭 (CHF, NYHA II/III) 有家族SCA史,implant / million person,US,Germany,Italy,Canada,Spain,UK,France,Poland,Japan,Korea,393,128,111,101,52,52,51,37,26,4,Global ICD Implantation Situation,1.5,China,ICD植入量逐年增长,40%20%,美国 ICD注册数据资料ICD适应症,从2006.1-2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据,75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD。,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析 （20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。 20052006年在全国31家大型医院,共为142例猝死高危患者植入ICD。,华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2,研究方法： 根据诊疗记录再次评价心功能差（LVEF 0.35）的患者的猝死风确定植入ICD或进一步筛查。 适于植入ICD的患者：MADIT 2（MI 4周、LVEF 0.30、NYHA III、 QRS 120ms）。 需要进一步筛查者：MI 4周 、LVEF 0.35 、NYHA III 、Holter记录 到NS-VT 、EPS可诱发VT,ICD Primary Prevention Percentage IN some ASIA Area,国内 ICD应用情况,中国 （20052006）,二级预防 (89.4%),一级预防 (10.6%),分析产生差距的原因,医生的意识对临床实验了解不够，对指南质疑 猝死发生的隐秘性强，（随饮食、社会压力、老年社会的到来，疾病的排名有所变化，以心脑血管疾病为代表的疾病越来越多，致死致残，后果严重） 医生并非对此无能为力，而要注重四个危险因素（低EF、非持续性VT、晕厥及晕厥前症状、频发室早 患者意识问题，意识不到死亡 医疗保障问题（经济方面） 医患纠纷现状，医生回避新疗法；出于保护医生的角度，更应按照指南，严格执行，至少要告知患者，防止更严重的纠