课件：稳定期的治疗概述.ppt

COPD稳定期的治疗概述,北京大学第三医院 姚婉贞,本讲稿由姚婉贞教授撰写 由黄绍光教授审校,COPD稳定期的治疗目标,缓解症状 阻止病情发展 改善活动耐量 改善生活质量 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,教育 药物治疗 非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,教 育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容, 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,教育的形式,简单的散发宣传资料 开展有关COPD知识的讲座 专门培训患者掌握特殊技巧的会议,药 物 治 疗,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据） ?,不能否定药物在COPD治疗中的积极作用,来自最新临床研究的结果 告诉我们什么？,舒利迭延缓肺功能减退(TORCH 2007),与安慰剂相比p 0.01 与安慰剂相比p 0.001,1. Celli et al (ATS Abstract May 07),FEV1 变化(ml/年),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,*,*,*,*,*,从未吸烟,-39ml/yr,-42 ml/yr,-55 ml/yr,-42 ml/yr,竖线段代表标准误,1524 1533,1464 1487,1399 1426,1293 1339,存活人数,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,到死亡的时间 (周数),死亡概率 (%),HR 0.825, p=0.052 危险性降低幅度17.5%,2.6% 绝对降低幅度,Calverley et al. NEJM 2007,与安慰剂相比，舒利迭治疗3年 降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH 2007),关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）,长效2受体激动剂使用注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,抗胆碱能药物,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素 及使用注意事项,吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,注意事项,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15 ug/ml,5g/ml，有治疗作用 15g/ml，副作用明显增加,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）,单用糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,单用糖皮质激素,一线用药 疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎 药物,COPD,糖皮质激素,总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,吸入糖皮质激素,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低 骨折 眼 白内障 青光眼 皮肤 变薄 瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据） ICS/LABA目前已经有两种联合剂型： 沙美特罗/丙酸氟替卡松（50/500g剂型已获SFDA批准用于COPD治疗） 布地奈德/福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得SFDA批准）,2-受体,激素促进2-受体合成及表达,激素受体,激素,抗炎作用,2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）,支气管扩张作用,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体激动剂,TRISTAN研究 沙美特罗/丙酸氟替卡松组退出研究人数最少,Lancet, 2003;361(9365):449456,联合用药组退出人数最少,52周,*p=0007 vs 安慰剂. p=00001 vs 安慰剂. p=0033 vs 沙美特罗,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好减少急性加重 尤其是FEV1预计值50%的患者,Lancet, 2003;361(9365):449456,TRISTAN研究,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善 健康状况和症状,Lancet, 2003;361(9365):449456,TRISTAN研究,TOwards a Revolution in COPD Health TORCH:迈向COPD健康的变革,6112 COPD 患者 FEV1 60%,急性加重,3 年,Calverley et al., NEJM 356:775-789, 2007,沙美特罗/丙酸氟替卡松 50/500 g Bid 沙美特罗 50 g Bid 丙酸氟替卡松 500 g Bid 安慰剂,死亡率,-10,-20,-30,死亡率 急性加重,%,- 17.5% p=0.052,- 25% p0.001,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善健康状况,*与安慰剂相比p = 0.057; 与安慰剂相比p 0.001; 与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0.001;竖线段代表标准误,Calverley et al. NEJM 2007,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果 更好（A类证据）,GOLD 2006 中国 2007,根据疾病的严重程度选择 治疗方案,COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006),其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,疫 苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,祛痰药（粘液溶解剂）,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）,误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,抗生素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,非药物治疗,康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据） 减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） 提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,氧 疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证为： PaO255%）,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果,通气支持,对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显,外科治疗,肺大泡切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,总 结,COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）,Thank You !,北京大学第三医院 姚婉贞,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以