《血脂相关性血管剩留风险控制的中国专家共识》（2014）要点.docVIP

血脂相关性血管剩留风险控制的中国专家共识（2014）要点 心血管事件风险和心血管事件剩留风险概念1. 大血管事件风险：指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。2. 微血管事件风险：指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。3. 心血管事件剩留风险：指目前循证为指导的治疗后（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖等），患者仍然发生的大血管、微血管事件风险，即心血管剩留风险。心血管剩留风险与诸多因素有关，最常见的是与以高TG、低HDL-C为特征的血脂异常有关，即血脂相关性血管剩留风险。 心血管剩留风险存在的证据临床试验的结果同样显示，在使用他汀类药物的患者中，即使LDL-C达标，心血管剩留风险依然较高。 血脂相关性血管剩留风险致动脉粥样硬化性血脂异常的作用机制以高TG血症和低HDL-C血症为特征的血脂异常被称为致动脉粥样硬化性血脂异常，在2型糖尿病和代谢综合症患者中常见，也是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险的重要因素。循环中升高的TG，实际上反映的是体内富含TG脂蛋白（TRL）及其残粒浓度的增高，如极低密度脂蛋白（VLDL）和VLDL残粒、乳糜微粒（CM）和CM残粒的增加。增加的残粒可以沉积于动脉血管壁中，促进动脉粥样硬化。TRL增多，可以导致具有强致动脉粥样硬化作用的小而密LDL增多，促进胆固醇逆向转运的大颗粒HDL-C降低。TRL及其残粒的增加，还促进了动脉壁的炎症反应和内皮细胞的损伤。多项临床试验亚组或事后分析提示，贝特类药物单药或联合他汀治疗可能显著降低TG升高（或）低HLD-C患者大血管与微血管事件风险。 血脂相关性心血管剩留风险的干预策略各国指南和共识均建议在心血管高危患者中，加用贝特类、烟酸和w-3脂肪酸治疗致动脉粥样硬化性血脂异常，使非HDL-C达标,即TG2.26mmol/L。1. 贝特类药物：贝特类药物是一种过氧化物酶增生体活化受体a（PPARA）激动剂。降低血浆TG水平，使LDL由小而致密颗粒向大而疏松颗粒转变，降低血浆小而密LDL水平。贝特类药物增加HDL-C水平，促进胆固醇逆转运。此外，贝特类药物还具有抗炎、改善内皮功能、改善胰岛素抵抗等作用。为持久控制心血管剩留风险，建议长期使用贝特类药物。基于安全性考虑和临床研究数据，建议贝特与他汀联用时，首选非诺贝特。贝特联合他汀治疗时,他汀应采用小剂量（阿托伐他汀10mg ,一次/d，或瑞舒伐他汀5mg，一次/d,或辛伐他汀20mg，一次/d，或氟伐他汀40mg，一次/d）。联合使用贝特及他汀时，可早餐午餐后服用贝特，晚上服用他汀，以避免两者血药浓度同时达峰，开始24周内予以复查肾功能和肌酸激酶（CK）。治疗期间轻度转氨酶升高（3X正常值上限）和无症状的轻度CK升高不需要停药，2周后予以复查。如天门冬氨酸基转移酶（AST）或丙氨酸氨基转移酶（ALT）3X正常上限，应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常。治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5X正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。2. 烟酸3. w-3脂肪酸：w-3脂肪酸为深海鱼油的主要成分。 血脂相关性血管剩留风险控制要点1. 血脂相关性心血管剩留风险：是指经过目前临床证据为知道治疗后，患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即心血管剩留风险，心血管剩留风险与诸多因素有关，最常见的是与以高TG、低HDL-C为特征的血脂异常有关，即血脂相关性心血管剩留风险。2. 他汀治疗可显著降低心血管风险，但仍剩留较高的心血管风险，特别是在2型糖尿病患者更为突出。3. 血脂相关性心血管剩留风险（高TG，低HDL-C），这一血脂异常又称为致动脉粥样硬化性血脂异常，其作用机制可能与极低密度脂蛋白（VLDL）残粒和乳糜微粒残粒增加，小而密LDL（sdLDL）增多以及HDL-C降低等因素有关。4. 已有临床研究证据表明;贝特类干预血脂相关性心血管剩留风险（高TG、低HDL-C）可获益，但还需要更多的临床研究证据。 5血脂相关性心血管剩留风险的干预：治疗性生活方式改变应作为治疗的基础；药物治疗是在他汀治疗LDL-C达标后，若TG2.26mmol/L伴或不伴HDL1.04mmol/L，选用贝特类、烟酸或w