洞口县中医医院精神疾病诊疗情况知情同意书.doc

洞口县中医医院精神疾病诊疗情况知情同意书（共2页）医生告知内容：第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都有损害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。第二条、患者如果存在躯体疾病，或者对药物是超敏体质（特异质反应），对药物的耐受性较差，使用本类药物的最初2月内容易出现心功能、肝功能、造血功能、内分泌功能、神经功能等方面障碍，严重时可出现猝死、肝衰竭、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍、代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）。第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，反应过程中出现过敏性休克，住院期间医师积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人必须密切观察病情变化，因为监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾的后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。第四条、服药时间为：上午7：008：00；中午：11:0012:00；晚上：20：0021:00。门诊服药要保证患者把药物服入肚子，严防患者藏药、拒药。第五条、服用本类药物后，患者不能饮酒，对于不听医生医嘱，出现死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。第六条、服用本类药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡；不允许患者抽烟，抽烟会降低药物在体内的血药浓度，影响疗效，控制症状难度加大，会导致药物治疗剂量加大，相应的毒副反应也加大。用药期间禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起心血管反应，严重者可致死亡。精神障碍治疗期间，服用其他科或接受其他科医生所开处方药物必须告知本专科主管医生，否则引起不良后果自负。第七条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食浓茶、咖啡、海洛因、冰毒等成瘾或兴奋性物质，因为可以加重病情，加大药物不良反应的可能。第八条、紧急情况下，在没有误诊、漏诊情况下，精神专科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。第九条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。第十条、患者有伤害他人或自身的行为或者有伤害他人或自身的倾向性的情况下，医生不建议在家治疗。如监护人坚持在家治疗，应该妥善监护。如果因为疏忽监护而出现患者伤人毁物行为后果患方自负。特殊情况下，如瘫痪病人、植物病人、以及危重病人、高龄患者（65岁以上）、心电图严重异常等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲的监护人或赡养人签署家庭病房或者在家服药治疗易出现死亡的责任书，在正确治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。第十一条、精神疾病治疗属于专科医疗，应用中医中药及紧急情况下外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法行医，不承担侵权责任。十二条.精神疾病诊疗属于专科医疗，如果患者无明显的躯体症状或体征而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责。如果有明显的躯体症状或体征，医生应该建议患者去相关科室就诊，擅自治疗非精神科疾病所致不良后果，构成非法行医，承担相应侵权责任。住院患者有伤人毁物行为时，依照治疗常规应予冲动行为约束或隔离，监护人应同意医院的治疗措施，一般在约束或隔离措施施行后1小时内通知监护人，监护人应于通知后4小时内来院探视患者，以避免医患纠纷的发生；如不同意约束或隔离患者，监护人应该指派专人贴身全程陪护，否则医患关系无法建立。医患共识：第一条、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。第二条、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。第三条、未成年人由法定监护人代理签字；成年人由本人签字；60岁以上老人或者有严重躯体疾病的患者由法定赡养人及患者本人签字；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如植物人或瘫痪在床的人由法定监护人签字，才可治疗。无现实检验能力的患者由监护人或公安、司法机关签字。第四条、不能写字的老年人，不认字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押（按手印），方可治疗。第五条、医生和患方双方签字画押，才能生效，具备法律效力。患者相关情况记载与告知如下表：存在躯体疾病名称：患者有成瘾物质依耐：有冲动毁物伤人行为：建议去诊疗相关科室：药食禁忌告知：禁忌：浓茶、咖啡、海洛因、冰毒、抽烟、摇头丸、饮酒。该患者必须进行的医学辅查项目1. 血常规（）2.心电图（）3.肝功能4.头颅CT（）脑脊液（）其他：内脏B超（）血糖（）血脂（）T3T4（）脑电图（）患者拒绝进行辅查项目1.血常规（）2.心电图（）3.肝功能4.头颅CT（）脑脊液（）其他：内脏B超（）血糖（）血脂（）T3T4（）脑电图（）患者姓名： 性别： 家庭住址： 县 镇 村 组 。精神专科诊断： 医师声明：我已经就以上条款向患者本人（ ）、患者监护人（ ）详细说明、解释，向患者本人及其监护人说明了抗精神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应。在患者（ ）或其监护人（ ）表示理解告知书的真实意思并请求处方施药后开具处方。科室： 科主任签名： 主管医师签名： 20 年 月 日患者或者患者监护人声明：医生已经就以上情况向我们进行了说明和解释，我们已经了解了抗精神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应。在权衡药物的毒副反应和疾病所带来的痛苦和功能障碍后，我们愿意接受药物治疗；并且理解在一定的条件下，出现各种可能的治疗意外，我们愿意承担正常治疗过程中所出现的一切后果，请医生按照正常的诊