北京市海淀区老年人生活状况调查问卷.doc

北京市海淀区学院路老年人生活状况调查问卷您好！我是北京林业大学经济管理学院的一名大四学生，此次调查的目的是希望通过了解北京市海淀区学院路老年人的生活状况，分析出制约本街区老年人生活状况的主要因素并能找出解决的途径。本问卷采用匿名调查的形式，请各位被调查者能够如实认真地填写。本人保证问卷及调查数据会被妥善使用和保管。谢谢各位的积极参与！注:1.请各位在你选择的选项上用“”表示； 2.“ ”是由被调查者自主填写答案区域。调查地点： 一、基本信息：1. 年龄（岁） 60-64 65-69 70-74 75-79 80以上2. 性别 男 女3. 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 4. 文化程度 文盲/半文盲 小学 初中 高中 大专/本科 研究生以上5. 原职业 企业管理人员 企业一般员工 国家机关及事业单位 个体劳动者 专业技术人员 其他二、物质生活状况：1. 您的经济收入主要来自 退休金 儿女供给 劳动所得 社会救助 其他途径 2. 您对您的经济收入 很满意 比较满意 基本满意 基本不满意 很不满意 很难回答3. 您不满意的主要原因是 收入过低 收入不稳定 收入被拖欠 其他 4. 您是否患有慢性疾病 是 否5. 您患有的慢性病症是 心脏病 关节炎 慢性气管炎 冠心病 糖尿病 慢性胃炎 其他 6. 您的自理能力是 行动敏捷 均可自理 基本自理 部分自理 完全不能自理7. 您的医疗待遇属于 公费 劳保 医保 自费 其他8. 您对医疗费用支付 可以承担 有困难 很困难 无法支付 9. 您认为导致您支付困难的主要原因是 医疗费用昂贵 医疗保障不健全 医疗机构的乱收费 经济困难 其他 10.您对您现有的居住条件 很满意 满意 不好说 不满意 很不满意11.您对您现有居住条件不满意的地方是 居住环境差 居住生活不方便 住房面积小 物业服务水平低 生活设施条件差 其他 12.您对您得到的社区服务 很满意 满意 不好说 不满意 很不满意13.您对现有社区服务不满意的地方是 服务项目单一 服务人员态度差 服务设施不健全 不能及时提供服务 其他 三、精神生活状况：1. 您平时的业余生活主要 养动植物 参与各种体育锻炼 进入老年大学学习 读书看报 书法、绘画、下棋等文娱活动 其他 2. 您参与社区活动的频率是 频繁 偶尔 经常不 从不3. 导致您不经常参加社区活动的缘由是 活动时间不合理 活动内容不合理 社区活动组织者不积极 缺乏场地 其他 4. 社区活动组织者通常是 社区物业 社区居委会 社区居民自发 其他 5. 您认为您身边的邻里关系 非常和睦 比较和睦 不好说 较不和睦 不和睦6. 您认为导致邻里关系不和睦是因为 现有的居住模式 现在的人情冷漠 缺乏安全感 其他 7. 您是否有孤独感、抑郁感 从不会感到 偶尔感到 经常感到 不好说 8. 您产生孤独感、抑郁感的原因是 丧偶 子女在外 邻里关系不和睦 得不到社会的尊重和关怀 文娱活动贫乏 其他 四、对一些问题的看法：1. 您认为现在生活水平与以前相比 有很大提高 有所提高 没什么变化 有所下降 有很大下降2. 您认为生活水平下降的主要原因是子女下岗或失业 家庭负担重 收入、福利比以前少 医疗费用支出大 其他 3. 您目前生活的主要忧虑是 收入待遇偏低 医疗保障不健全 子女下岗或失业 生活无人照料 住房困难 日常生活单调无聊 其他 4. 您现在 独居 和老伴一起生活 和子女一起生活 入住社会养老机构5. 您选择这样的养老方式是因为 6. 您是否接受入住社会养老机构 是 否； 如果您入住社会养老机构您能够承受的费用是（元/月） 300元以下 300-400元 400-500元 500-700元 700-1000元 1000元以上7. 您对您现有的生活状况 很满意 满意 不好说 不满意 很不满意8. 您对您晚年生活最满意的是（多选） 经济宽裕、衣食无忧 身体健康 子女孝顺，家庭和睦 居住环境十分便利 文娱生活丰富 邻里关系和谐 受到社会的尊重 其他 9. 您对您晚年生活最不满意的是（多选） 经济拮据、生活困难 体弱多病 家庭不和睦 居住环境不便 文娱生活贫乏 邻里关系不融洽 得不好社会的尊重和关怀 其他 10.您认为老年人的幸福主要取决于（选择您认为最重要的三项） 身体健康 家庭和睦 子女孝顺 有稳定的经济收入 有良好的生活环境 有丰富的文化娱乐活动 受到社会尊重和关爱 能够继续发挥余热 其他 11.您对老年人再就业的态度是 赞同 不好说 反对12.你认为制约老