路桥区新型农村合作医疗保障.doc

台州市路桥区卫生局文件中国人寿保险股份有限公司台州市路桥区支公司路卫发200881号关于印发路桥区新型农村合作医疗保障业务管理办法的通知各新型农村合作医疗定点医疗机构、区新型农村合作医疗业务管理中心：现将路桥区新型农村合作医疗保障业务管理办法印发给你们，请严格遵照执行。路桥区卫生局 中国人寿保险股份有限公司台州市路桥区支公司二八年十二月二十六日路桥区新型农村合作医疗保障业务管理办法为了保证新型农村合作医疗保障制度的顺利实施，根据台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法的有关规定，制定本业务管理办法。第一章 参合资料管理一、资料的收集与审核（一）资料收集：1.各镇、街道负责收集本辖区内的参合人详细资料，并以村、居为单位按整户如实详细在业管中心统一提供的电子表格上输入。每户家庭中所有参合成员由户主开始依次填写，对未参合的家庭成员还应注明原因。标注类别为1代表社保、2代表学生、3代表城镇居民、6代表低保、7代表不参保。2.各镇、街道在规定时间内把参合名单电子表格上报区农医保业管中心，并上报参保名单书面材料，上报数据必须与参合名单一致，业管中心将报送的书面参合名单与系统征缴名单数据核对一致后，予以确认保障生效。（二）资料审核1、审核各镇、街道参合率是否达到实施办法中所要求的比例。2、审核书面材料与电子表格内容是否一致，各项参合登记内容是否完整无误，电子表格格式是否符合规定。3、初审结果的处理 正常参合资料的处理初审人员将审核后的参合资料，移交给复核人员。 不符合填写要求的参合资料的处理：在参合资料初审过程中，对于电子表格中参合资料填写错误或不符合要求的，应将原资料退回并要求及时更正。二、参合资料录入1、业管中心依据经核对无误后的各镇、街道上交的电子表格内容,将参合人的信息准确地导入到电脑系统。2、参合人的保障号按以下规则编制：县市* 乡镇*村居*流水号*三、收费各镇、街道可根据路桥区新型农村合作医疗实施办法选择合适的收费方式。四、医保卡缮制及送达根据新型农村合作医疗实施办法，为参合人员缮制路桥区新型农村合作医疗保障卡（简称农医保卡），一人一卡一号。卡上印有参合人的医疗保障号、姓名、性别、出生日期、家庭住址。医保卡内信息包含了参合人整户参合情况、补偿情况等，是参合人补偿的重要凭证。农医保卡由业管中心制作，由各镇、街道负责向参合人发放，并有签收记录。参合人医疗保障卡遗失的，需携带有效身份证件，到业管中心申请补发。业管中心工作人员应在查询原始参合资料，核实确认后补发。办理补发医疗保障卡收取一定的工本费。第二章保障基金的管理一、续期基金征缴在本年度保障期间结束前六十天内，区农医保办公室应作出下一年度保障基金的征缴计划，按照路桥区新型农村合作医疗制度实施办法的规定征收下一年度保障基金。二、补缴基金通知书参合人在办理补偿手续时需补缴农医保基金的，由农医保专管员开出补缴基金收据（限加保时使用），并根据其留存联录入电脑系统。三、退款对于重复参合的或已经参加城镇职工基本医疗保险的，参合人可凭征缴发票，经业管中心核实确认后，仅作退还个人上缴部分的金额处理。第三章 门诊补偿办法一、 资格核准参合人因病门诊治疗时，农医保门诊定点医疗机构在参合人结算医疗费用时，应认真进行身份证和医保卡的核实。二、费用结算资格核准后，农医保门诊定点医疗机构按参合人门诊实际医疗费用刷卡优惠（根据规定比例），并由参合人在发票联上签字生效。每月5号前将上一月的汇总报表报区农医保业管中心审核。门诊优惠费用由定点医疗机构先行垫付，区新型农村合作医疗保障基金对此项费用实行总额包干政策，根据其实际让利人次和让利金额定期按时拨付。第四章 住院补偿办法一、住院登记参合人因病住院治疗时，应持农医保卡到医院农医保窗口进行登记并接受资格核准。1、资格核准：在参合人办理住院登记手续时应认真审核医保卡、身份证是否有效。凭无效证件就诊发生的医疗费用不予补偿，发现就诊者与所持医保卡、身份证不符时要求应拒绝办理并扣留农医保卡，并及时通知业管中心。2、住院告知：医保专管员在参合人资格核准后将本区新型农村合作医疗保障制度的有关政策向参合人或家属作必要的告知，尤其要说明住院期间的自费和部分自费的药品、检查项目等需要个人自负的这部分内容，并由参合人或家属在住院告知书上签字确认。二、住院管理：住院管理是指医保专管员对所管医院参合病员的各类情况的监督和管理。1、医保专管员必须及时到所管医院了解参合病员住院、出院情况。2、医保专管员至少要到病房探视住院参合人一次，核实参合人身份，以防止冒名或挂名住院现象。3、医保专管员应对参合人疾病住院期间各项费用进行了解和审核，发现重大问题及时与医院沟通和向业管中心汇报。三、住院补偿住院补偿是指参合人出院后办理费用补偿，分定点医院现场结报和业管中心结报。在办理住院补偿时，各定点医院及业管中心有关工作人员应严格掌握本保障实施办法的补偿范围及不予补偿范围的内容。参合人申请医疗费用补偿的有效期限为自出院之日起六个月内。（一）正常结报：1、定点医院现场结报：参合人在本区内定点医院、市中心医院、台州医院临海院区住院的，办理出院手续时，参合人或家属凭身份证、医保卡即可在该医院农医保结算窗口直接办理补偿手续。2、非定点医院现场结报：参合人在区外农医保定点医院就医或未能在区内定点医院现场结报的，出院后到本镇、街道医保专管员处或农医保业管中心办理补偿手续。结算时需携带身份证、医保卡、医疗费用原始收据、费用明细清单，病历卡（特殊门诊）及出院小结；若家庭成员中有参加城镇职工基本医疗保险的，需携带城镇职工医疗保险证历本正本；委托他人办理申请补偿手续的，需提供委托书及受托人的身份证。办理补偿时所有要素不得空缺。（二）特殊情况结报：1、在疾病住院期间因病情需要转院的，转区内定点医院的，其医疗费用视为一次住院计算补偿金；转区外定点医院的，其医疗费用分不同医院按规定比例分别计算补偿金。2、参合人已参加学生平安保险及其它商业保险的或在其它单位可报销部分医疗费用的，需提供报销单位理赔交接清单原件或盖有报销单位公章的发票，方可享受正常补偿待遇。3、有疑问的补偿案，医院应及时向业管中心提出审核要求。业管中心人员根据实际情况作出相应决定，分为同意、暂缓补偿或不与补偿。对于暂缓补偿的，应在电脑中登记黑名单同时要进行查勘。查勘后认为可以补偿的，在10个工作日内补偿。若业管中心有疑问的即应报区农医保办。业管中心查勘后在电脑中建档，并填写委托调查反馈表，委托调查反馈表应2人签名并报业管中心负责人审批。对调查后决定不予补偿的，业管中心应出具不予补偿通知书，并将有关凭证退回给参合人或家属，并由收件人签收。不予补偿通知书一式两联，一联交收件人，一联存档。4、 进行初审时要注意参合人员是否整户参合。未整户参合的人员（已参加城镇职工基本医疗保险的除外），在申报补偿时，必须以整户为单位，将其家庭所有应参合成员的保障基金补全后方可申请补偿，补缴标准按当年实际筹资金额执行。补全保障基金后，在有效保障年度内，业管中心将对原已参合的家庭成员按实施办法补偿标准的90%进行补偿，而原未参合的家庭成员当年不得享受新型农村合作医疗补偿待遇。次年度，如继续整户参合，可享受正常补偿待遇。5、由于本保障的保障期间为每年的1月1日0时起至12月31日24时止，因此，如参合人疾病住院时间跨保障年度时：（1）在生效日前住院而在此日期后出院的，如能完全分清该日期前后住院费用的，生效日以前的费用不在补偿范围内，生效日以后的费用按规定进行补偿；如不能分清该日期前后住院费用的，在剔除不能补偿的数额后，计算出平均每日住院费用，将生效日以后的数额按规定补偿。（2）第二年度后如参合人跨保障年度住院的，应首先审核该参合人是否连续参合。前一年度未参合而本年度参合的，按第（1）条方法处理；前一年度参合而本年度未参合的，只能补偿前一年度的数额，本年度的不予补偿；如连续参合的，12月31日24时之前的医疗费用在前一年度保障额中补偿；1月1日0时之后的医疗费用在本年度保障额中补偿，重新按“分段计算，累加支付”方法进行补偿。（三）结算流程1、区内定点医院、市中心医院、台州医院临海院区等直接刷卡结算的定点医院结算流程：（1）按照实施办法补偿比例和补偿范围，在参合人出院后，在住院医疗费用结算窗口直接办理补偿手续。（2）医院每月与业管中心结算一次医疗费用，每月10日前将上月的医疗费用申请核拨表以及需要提供的化验单、社保本复印件交于业管中心，业管中心核对完毕后，将审核后的信息反馈给医院，经院方签字确认后，再结算当月补偿款。2、业管中心结算流程：初审后，将有关资料输入电脑，打印补偿领款单。该单按统一格式由电脑设置，一式三联，由领款者签字后，一联交领款者，一联做入案卷， 一联交财务。（四）整理归档。1、业管中心应对计算机中的补偿情况作备份保存。2、手工办理的补偿案卷业管中心应按照一案一号把补偿材料归档整理。每一案中应包括以下单证：、医保补偿申请表； 、出院小结；、申请补偿的医疗费用原始凭证(或盖有公章的复印件)；、费用明细清单；、参合人身份证；、领款人身份证；、医保卡复印件；、医保补偿领款单；、其它(如补缴款收据留存联等)。四、监督1、对定点医院用药、收费与服务等方面的监督、管理、检查与考核。2、审核定点医院用药以及相关情况是否按规定进行，如不正确应将存在问题详细记录在定点医院医疗费用及项目对应情况审核结果反馈表上，并将结果反馈相关医院。第五章 特殊病种门诊补偿办法一、 资格审查参合人患有路桥区新型农村合作医疗实施办法中规定的七种特殊病种需门诊治疗时，应查询参合人在业管中心建档的特殊病种门诊治疗审批表及医保卡中的有关信息。患七种特殊病种的参合人门诊治疗，一年为一个治疗周期，期满后重新申请和确认。补偿范围、标准、补偿比例按农医保住院补偿的有关规定执行。六个月为一个结算周期，参合人每结算周期只可选择一至二家定点医院就医（产生的医疗费用分别理算）。用于治疗其他疾病的门诊医疗费用及未经批准的特殊病种门诊医疗费用一律不予补偿。第六章 档案归档新型农村合作医疗保障业务的各类资料归档依照浙档200825号文件规定执行。第七章 业务统计和分析为了更好地控制管理风险，总结经验，为参合人提供良好的服务，业管中心应按“实施办法”要求定期做好各项业务统计，并及时向相关部门汇报收支情况，公开接受监督。业务统计主要以表格形式进行统计，如有特殊需要，也可采用文字和表格相结合的方式。统计的内容包括基金收支情况、补偿支付情况，疾病种类统计、补偿金额分析等。第八章 附则一、本管理办法若干问题的释义：（一）整户：户口簿内所有人员（90天内的新生儿、参加城镇职工基本医疗保险的人员除外）必须全部参合。（二）医院：指路桥区新型农村合作医疗实施办法中确定的医疗机构。（三）疾病住院：指正式办理疾病住院手续起且住院时间超过24小时并有住院病历、病程记录、三大常规检查等住院治疗所必须具备的要件（急诊、抢救除外），到办理出院手续止的期间，其中参合人在一所医院连续住院每三个月作一次住院结算。（四）治疗费：指住院治疗期间发生的符合台州市区城镇职工基本医疗保险有关规定的各项费用。（五）药费：指疾病住院治疗期间发生的符合台州市区城镇职工基本医疗保险有关规定的药品目录内的药品费用。出院带药以符合病情为前提，且总价不超过二百元。（六）检查化验费：指疾病住院治疗期间发生的符合台州市区城镇职工基本医疗保险有关规定的检查等费用。（七）手术费：指疾病住院治疗期间发生的符合台州市区城镇职工基本医疗保险有关规定的手术费用，包括手术、材料、麻醉等项目费用。（八）住院费：指疾病住院治疗期间发生的符合台州市区城镇职工基本医疗保险有关规定的普通病床住院床位费。（九）意外伤害：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件所致身体的伤害。（十）不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。(十一)急诊、抢救范围：发生下述情形，高热(成人38.5度，小儿39度以上)；急性腹