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人民陪审员人选申请表申请人姓 名性 别出生年月日（ ）周岁贴照片处民 族籍 贯出生地政治面貌婚姻状况健康状况专业技术职务熟悉专业有何特长学 历 学 位全日制教育毕业院校系及专业在职教育毕业院校系及专业联系电话居民身份证号码现工作单位及职务(职业)或住址通讯地址、邮编及其他联系方式工作简历学习经历奖惩情况家庭主要成员及重要社会关系称谓姓 名出生年月日政治面貌工作单位及职务或住址自荐人意见签名（盖章） 年 月 日审核单位意见单位、（乡村、社区）签名（盖章） 年 月 日纪检监察部门 （盖章） 年 月 日公安机关（盖章） 年 月 日人口与计划生育部门（盖章） 年 月 日司法行政部门（盖章） 年 月 日备注
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