课件：基层医生如何遵循指南指导实践.ppt

2,基层医生如何遵循指南 指导实践,郭静萱 教授 北京大学第三医院心内科,3,基层版指南培训要点,高血压的诊断与控制目标 特殊类型高血压的治疗 高血压的治疗及药物选择 基层医生的责任划分,4,高血压的诊断与评估要点,非同日三次测量血压，收缩压140和/或舒张压90mmHg，初步诊断为高血压； 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危； 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,5,根据心血管总体危险量化估计预后危险度,各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,实验室检查,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,7,高血压治疗的目标,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,8,基层指南重点强调,高血压的诊断与控制目标 特殊类型高血压的治疗 高血压的治疗及药物选择 基层医生的责任划分,9,特殊人群高血压处理,心血管疾病 慢性肾脏病 糖尿病 脑血管病,老年高血压 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症,建议在上级医院取得治疗方案 或在上级医生指导下治疗,10,心血管疾病,稳定性心绞痛: 首选长效ACEI或受体阻滞剂及长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征: 推荐ACEI或受体阻滞剂 心肌梗死后: 推荐ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 心力衰竭： 首选ACEI/ARB、利尿剂、阻滞剂 症状多的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。,11,慢性肾脏病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下 首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展 重度患者须合用袢利尿剂,血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂 尿白蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下,12,糖尿病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下 要重视糖尿病的降糖和降压治疗，降压治疗减少血管疾病的净效益更好 首选ACEI、ARB 常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂,13,脑血管病后,急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察病人反应。 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。 噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。 降压后头晕加重者，应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄，则谨慎或缓慢降压。,14,老年高血压,当收缩压160mmHg者，可用小剂量的利尿剂，必要时加小剂量ACEI 目标收缩压150mmHg。降压达标时间适当延长。 部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。 舒张压70mmHg， 如收缩压150mmHg，则观察；收缩压150mmHg， 则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂； 舒张压低于60mmHg时应引起关注。,15,妊娠高血压,诊断依据：妊娠高血压是指妊娠后20周，孕妇发生高血压（BP140/90mmHg）；或血压较孕前或孕早期升高30/15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时 妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和/或水肿 子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐 处理原则：及时转上级医院治疗；必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等；分娩后继续监测血压。,16,高血压急症的处理原则(1),不论是何种类型的高血压急症均应立即处理，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。 对于急性脑卒中、高血压脑病，应慎重降压，注意降压的速度和幅度； 对于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。,17,高血压急症的处理原则(2),在密切可监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔；或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。 应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%25%或降至160/100mmHg。 慎用或不用舌下含服硝苯地平。 不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合症或心力衰竭。,继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： 发病年龄小于30岁； 重度高血压（高血压3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停； 长期口服避孕药者； 降压效果差，不易控制。,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,19,基层指南重点强调,高血压的诊断与控制目标 特殊类型高血压的治疗 高血压的治疗及药物选择 基层医生的责任划分,20,高血压的药物选择,根据国家基本药制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则 医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力 采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高病人治疗依从性,21,基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症,22,ACEI在基层具有广泛的应用经验,ACEI在中国具有20多年的临床应用经验 每年超过6百万患者服用ACEI（其中1百万患者服用洛汀新） ACEI循证医学证据充分 ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者,ACEI具有广泛的价格谱,卡托普利,依那普利,福辛普利,贝那普利,培哚普利,赖诺普利,雷米普利,化学名,开博通,悦宁定,蒙诺,洛汀新,雅施达,瑞泰,品牌名,12.5mg*20,10mg*14,10mg*14,10mg*14,4mg*30,10mg*10,5mg*7,包装,17,37,53,58,130,49.4,48,价格,5.1,3.7,3.8,4.1,4.3,4.94,6.9,日治疗费用,洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势,价格 高,低,24,洛汀新:见证国际抗高血压治疗的进步,ACC 2008 年会 以洛汀新为基础的联合抗高血压治疗的循证医学证据震撼揭幕,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,25,研究人群分析,高血压+心肌梗死: 23.4%,高血压+冠脉搭桥:21.3%,高血压+不稳定心绞痛: 11.4%,基线患者比例%,高血压+PCI: 18.6%,Blood Pressure. 2007; 16: 1319,基线时，既往有冠心病事件史的患者比例,26,糖尿病患者：研究人群的重要组成部分,BP130/80mmHg的患者仅为16.3% BP140/90mmHg的患者比例仅为38%,基线患者比例%,基线时合并糖尿病的患者达,Blood Pressure. 2007; 16: 1319,27,以洛汀新为基础的联合治疗: 高危人群的血压控制率高达75%,洛汀新/HCTZ (N=5762),洛汀新/CCB (N=5744),血压控制率(%),基线,37.2,基线,37.9,36个月,36个月,72.4,75.4,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,Daniel Levy, M.D.:波士顿大学医学院教授， Framingham心脏研究负责人、美国心脏、肺和血液研究所所长,28,洛汀新为基础的联合治疗 显著降低高危人群心血管发病率和死亡率,至首发CV事件的时间 (天),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),洛汀新/HCTZ(n=5744),洛汀新/CCB (n=5762),679,552,P0.001,.00,.02,.04,.06,.08,.10,.12,.14,.16,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,29,ACCOMPLISH慢性肾病亚组分析,洛汀新为基础的联合治疗 显著降低伴CKD的心血管高危患者心 血管病发生率*,*HR (95% CI): 0.75(0.66, 0.86) P 0.0001),25%,George Bakris et al. LBCT at renal week, 6th Nov 2008,30,基层指南重点强调,高血压的诊断与控制目标 高血压的治疗基药物选择 特殊类型高血压的治疗 基层医生的责任划分,31,与上级医院的责任划分,继发性高血压的检查 高血压的相关治疗：建议在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访 双向转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。,32,社区初诊高血压转出条件,合并严重的临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达3级； 怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女； 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者； 因诊断需要到上级医院进一步检查。,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,33,社区随诊高血压转出条件,按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床疾患； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应； 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,谢谢,谢谢,35,Back up,36,实验室检查,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,37,继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： 发病年龄小于30岁； 重度高血压（高血压3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停； 长期口服避孕药者； 降压效果差，不易控制。,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,38,初诊高血压,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始 药物治疗,随访监测血压及其他 危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140 舒张压90,收缩压140 和舒张压90,收缩压140 或舒张压90,收缩压140 和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85 mmHg相当于诊室的149/90mmHg)；CVD: 心脑血管病；DM:糖尿病,诊室或（家庭） 多次测血压,开始生活方式改善,初诊高血压病人的评估及干预流程,中国高血压防治指南（基层版） Pxx,39,老年高血压,老年（65岁）高血压患者降压治疗同样受益。 降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压；尤其对体质较弱者更应谨慎。 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。 各年龄段高血压病人应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益,40,高血压急症,原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。 收缩压220mmHg和/或舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急诊。 常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资