课件：冠心病康复与二级预防四.pptx

冠心病的康复和二级预防 河南省胸科医院 赵杰娉 2 主要内容 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 介入治疗发展迅速 我国冠心病介入治疗统计数据 PCI总例数 霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013 PCI+最佳药物治疗后1年 仍有34%的患者有心绞痛发作 N=2287，PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛。 最佳药物治疗：抗血小板治疗+抗缺血治疗(长效美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨醇 单药或联合)+赖诺普利/缬沙坦+强化降胆固醇治疗 Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16 PCI/CABG+最佳药物治疗后 10年死亡风险仍超过30% 随访时间（年） 无 事 件 生 存 率 N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治 疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30% Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112 即使经过最佳治疗，冠心病的管理仍有许多挑战 1.Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16 2.Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12 3. JAMA. 1997;277(9):715-21 4. 马俊等. 中国公共卫生. 2010;26(5):555-556 5. Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40 药物和介入治疗之外，我们还能做什么 ？ ( 1 ) 生活方式的改变 ( 2 ) 双心健康 ( 3 ) 循证用药 ( 4 ) 生活质量的评估与改善 ( 5 ) 职业康复 冠心病康复与二级预防的具体内容包括: 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 冠心病康复与二级预防的最终目标 是让患者回归家庭、回归社会。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 完整的冠心病防治管理 应尽可能涵盖从“病”到“人”全面治疗 冠心病 治疗 预后 生活 质量 心理 健康 职业 康复 症状 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 2010欧洲心脏康复与二级预防指南 运动耐量是指导康复的重要工具 2010 欧洲心脏康复与二级预防指南 Piepoli MF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:117 运 动 耐 量 “运动耐量”贯穿冠心病治疗的的始终 症状症状预后预后 生活生活 质量质量 心理心理 健康健康 回归回归 社会社会 运动耐量的提 高与心绞痛发 作频率下降伴 随发生 冠心病患者每 增加1个Mets， 死亡风险下降 34% 运动能力与生活 质量呈正相关， 影响生活质量的 各个方面 冠心病患者抑郁的发生 于生活自理程度(运动 能力)相关，自理程度 越低，抑郁发生越高 何为运动耐量？ 运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动 最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度， 运动强度是最常用的运动耐量衡量指标 运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的 时间、总运动时间等指标衡量 运动强度越大则每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当 量（METs)来衡量 Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. 运动耐量由哪些器官的功能决定 运动耐量 心脏泵血能力 肺换气能力 骨骼肌 运动能力 Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322 运动耐量(强度)如何测量？ 运动耐量可以通过运动负荷试验测 量得出，常用METs来衡量。 运动负荷试验又可分为心电图运动 负荷试验及心肺运动试验，可为运 动平板或踏车。 当携带气体分析系统时（心肺运动 试验），可以根据峰值耗氧量，除 以3.5，计算得出 未携带气体分析系统时（心电图运 动负荷试验），可根据运动平板试 验的坡度和速度间接估算得出 METs： 代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位安 静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min METs：代谢当量 代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强 度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min 如果无运动负荷试验条件，6分钟步行试验或代谢当 量活动问卷可作为参考 6分钟步行试验：评估心功能的重要 指标，主要用于慢性心衰患者、心肌 缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能 的评价.研究显示：对于中-重度心 脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离 可以精确预测METs值，其公式为： METs=(4.948+0.023*平均6分钟 步行距离)/3.5 研究显示：冠心病患者运动耐量显著下降40-60% 1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-118 2. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791 -796 3. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-19 4. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77 运动耐量下降 是冠心病患者生存质量差的重要原因 Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6 运动耐量高低 仅能 自我照顾 维持基本 日常活动 进行 社交活动 生活基本 不受影响 7METs 5-7METs 3-5METs 3METs 吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家 务、伏案工作、站立、缓慢步行 正常步行、慢速爬楼、普通家务活 儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球 快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲 土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游 登山、跑步、攀岩、足球、干农 活、林业工作、较重的挖掘工作 运动耐量是冠心病患者预后的最强预测因子 N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随 访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参 照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801 运动耐量高的患者，具有更好的生活质量 N=49，心力衰竭患者，应用SF36量表评估患者生活质量，平板试验评估 患者运动耐量，研究运动耐量对患者生活质量的影响。结果显示，运动耐 量高的患者，具有更好的生活质量 Chii Jeng, et al. Quelity of Life Research. 2004;13:925-932 * * *p0.01 21% 45% 24 N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常 人群。平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响。 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801 运动耐量每增加1个MET，总死亡率风险下降12% 相对死亡风险 正常人群 心血管疾病人群 运动耐量五分位 25 运动耐量每提高1MET，死亡风险下降28% 600例冠心病患者，接受12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评估心脏康 复前后患者运动耐量与预后的关系 Feuerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007 May;30(5):234-8 康复对运动耐量的影响：病例分享 来源：王乐民，心脏运动康复 冠心病治疗的新挑战 运动耐量指导康复 多层次心脏康复 现代心脏康复 通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标 现代心脏康复： 通过个体化康复程序，提 高和维持心血管健康，并 达到理想的身体、心理、 社会、职业和情绪状态。 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 胡大一. 心脏康复:它山之石,可以攻玉J. 中华高血压杂志, 2015. 29 运动康复的发展历程 Herrick首次描述急性心肌梗死 (AMI)，并提出AMI后卧床休息 2个月 Mallory病理研究发现，心肌梗 死瘢痕形成的过程需6-8周，故 建议AMI后严格卧床6周 Wenger首次发表以运动疗法为 基础的AMI康复方案，得到美 国心脏学会的肯定 Levine开始主张对AMI解除严格 卧床，并陆续有学者开始对 AMI尝试运动疗法 杨祖福. 心脏康复理论与实践. 2008;14(4):301-302 形成以运动康复为核心的 心脏康复方案 1.Crimi E, et al. Nat Rev Cardiol. 2009, 6(4):292-300. 2.Fletcher GF, et al. Circulation. 1996,15;94(4):857-62 运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分 运动训练可以直接或间 接作用于心血管系统， 对机体氧、血管内皮功 能、自主神经平衡、凝 血系统和炎症状态均有 不同程度的改善。 院内康复期 院外早期康复 （门诊康复） 院外长期康复 期 康复“三步曲” 入院即刻开始 出院后1-6个月，康复核心期！ 维持已形成的健康生活方式和运动习惯 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 运动处方制订：FITT原则 Frequency （频率） Intensity （强度） Time （时间） Type （种类） 运动强度与患者安全密切相关。 运动种类（T）：有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动 运动时间（T）：3090分钟，包括准备、训练、放松运动时间 运动频率（F）：每周35次为最佳 运动强度（I ） 无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈 峰值耗氧量：峰值耗氧量50%一80%（多为70%-80%） 心率计算：（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率 靶心率法：静息心率+20-30次/分 BORG指数：11-13级 轻松-稍有疲劳感 运动处方 Borg指数心肺运动试验找到无氧阈 有氧运动 准备活动即热身运动，采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟 训练阶段 时间：20-40分钟 频度：每周3-5次 强度：中等强度达目标心率 种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等 放松运动，5-10分钟 阻抗运动及其他训练 u 阻抗训练：用力时呼气，避免憋气 阻抗运动的时期选择： PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之 后进行 每次8-10个肌群，每周2次 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带 u 柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总 时间10分钟左右，每周2-3次 训练小结 有氧运动是基础： 行走、慢跑、骑自行车，健身房的跑步机、单车等。 连续或间歇运动 改善运动耐量 阻抗运动、柔韧性运动是补充： 增强骨骼肌力量，改善关节灵活性。阻抗运动并非每次 锻炼均需进行，2-3次/周即可。 健康人锻炼健身也依以上步骤进行，大同小异。 运动处方再举例 内容：遵循FITT原则 效果： 运动强度4.2公里/小时 6.3公里/小时 8.1公里/小时 活动耐量增加，靶心率下降。 39 运动能力 内皮功能 坚持预防治疗 缺血预适应 纤溶 心血管危险因素 交感神经张力 炎症 血栓形成 心血管病患者，运动训练的重要获益包括： 冠心病患者的日常生活指导 u 驾车： 病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动 u 乘坐飞机 心脏事件2周，无并发症 u 性生活恢复时间 通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活 PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周 评估方法 患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他 症状，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次 心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量 备硝酸甘油 u 工作指导 根据运动负荷试验结果，指导患者回归工作 药物处方 心脏康复的基石 国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者 预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防 药物。 有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小 板药物、B受体阻滞剂、ACEI /ARB、他汀类药物。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 抗血小板药物 若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80 100 mgd，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不 能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替。 接受PCI 治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mgd 和氯吡格雷75 mgd治疗12个月。ACS患者PCI 术后也可 口服替格瑞洛90 mgd、2次d。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA* 3 3 6 6 9 9 Placebo Placebo + ASA*+ ASA* Months of Follow-UpMonths of Follow-Up P P = 0.00009 = 0.00009 N = 12,562N = 12,562 0 0 1212 * In addition to other standard therapies. The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. CURE研究：氯吡格雷降低20%相对风险 Overall Overall Relative RiskRelative Risk ReductionReduction 20%20% PLATO研究：替格瑞洛降低STEMI患者总死亡率 受体阻滞剂和ACEI ARB 若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体阻 滞剂和ACEI ，如患者不能耐受ACEI ，可用ARB类 药物代替。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 受体阻滞剂与运动耐量 文献药物患者，人数治疗时间运动时长运动强度 Giardini A. 20071 卡维地洛心衰，n=812个月显著增加不增加* Noroz K. 20072 比索洛尔右室功能障碍 ，n=33 长期无数据不增加* Conraads VM. 20123 奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加* Gullestad L. 20014 美托洛尔心衰，n=9412个月无数据不增加* Detry JM. 19945 普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据 Savonitto S. 19966 美托洛尔心绞痛， n=128 6周显著增加#无数据 评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量； 受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度 他汀类药物 若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和( 或) LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他 汀类药物。 目标：LDL-C降至1.8mmol/L或降幅达50%。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 联合曲美他嗪（万爽力），患者运动耐量显著增加24% 1.4 METs Manchanda SC, et al. Heart;1997;78:353-357 N=64，稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪20mg tid或安慰剂，治疗 4周。治疗结束时，曲美他嗪组患者运动耐量显著增加1.4METs，安慰剂组患者运动 耐量无显著变化 P0.05 曲美他嗪 49 联合曲美他嗪，患者最远步行距离增加23% Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83 N=100，外周动脉疾 病且跛行患者，随机 接受安慰剂或曲美他 嗪治疗3个月，通过 平板试验评估患者最 远步行距离 P0.001 曲美他嗪 曲美他嗪可作为辅助治疗或传统抗缺血治疗药物不能耐 受时的替代治疗。 中华心血管病杂志，冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013 心理处方 心血管疾病相关症状 晕厥 血压高 心动过速 胸闷、胸痛 气急、气短 呼吸困难、 头晕、头痛 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世 焦虑/抑郁障碍相关症状 心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患 者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。“双心”治疗尤 为重要。 心理处方 应包括情绪管理和睡眠管理 详细询问病史 做相关心血管病检查 进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评 估； 已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控 制心绞痛、心衰 如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显 造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时 给予抗抑郁焦虑药物治疗 治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治 疗是否有效，是否需加药或换药 营养处方 膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一 医学营养治疗作为二级预防的措施之一，能降 低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、 无副作用 心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以 给予患者初步指导 营养处方 热量摄入应与能量消耗平衡 I (C) （通过体力活动等）避免体重增加 I (C) 选择健康的食品： I (C) 食物多样化；低盐食品； 地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、 鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品； 饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中 的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下，其中饱和脂肪 含量1/3以下； 避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 戒烟处方（患者教育） 中（每日11-20支烟）、重度（每日大于20支烟 ）吸烟者发生心血管事件的风险是不吸烟者的3倍 甚至更多 心肌梗死后继续吸烟可增加1年内心绞痛发生率 以及降低生活质