（修改3）2011版超声科医疗质量考评标准.doc

2011版超声科医疗质量考评标准检查日期： 年 月 日 检查者： 总分：项 目分值考评内容考评方法扣分理由得分一、工作效率及诊断治疗质量 551、诊断质量合格30要求超声定位、定性诊断符合率90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例20份，(随访记录本，病案室抽查病历)发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格151）报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名2）检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异1）发现1份不合格扣2分2）遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣3分3）检查部位错误1例扣3分3、预约及报告时间5预约病人在预约时间内检查率100%。发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）二、质量管理 101、检查申请单质量5检查各科超声申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分, 登记不全，扣0.5-2分2、建立检查随访制度5每月随访50例，与手术病理对照？未做到不得分，每少1例扣0.5分三、医疗工作制度 241、技术准入制度3严格执行超声介入人员技术准入制度1）未建立制度扣3分2）发现1例1次未做到扣5分，可倒扣2、科室二级质控31）建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度2）对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录内容包括现存问题、整改措施等1）无相应组织或制度不得分2）1次未做到扣2分3、自查制度2每月进行50例互查提高报告质量1例1次未做到扣1分4、请示报告制度31）首次开展新技术、新疗法需报医务科审批2）疑难病例诊断有困难时应请示上级医师3）被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见。1）1次未做到扣4分2、3）1次未做到扣2分5、疑难病例讨论制度4对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录未做到不得分6、会诊制度21）一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边B超）15分钟到达2）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范3）邀请外来专家会诊或外出会诊需报医务科批准1）1次未做到扣2分2）每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分3）未报告医务科每例扣2分7、业务学习51）每月1次2）参加率90以上（参加者本人签名）1）未做到不得分2）少一人扣0.5分8、“危急值”报告制度2及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分四、医疗安全管理 6医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）2科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 2医疗安全月报表在次月7日前上报医务科超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分五、设备管理 5设备管理5贵重设备有专人负责，由使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报检查记录本，无记录扣5分，