喉罩置管通气及其管理.doc

喉罩置管通气及其管理麻醉期间的通气及其气道管理是保证病人安全极其重要的措施。而新型喉罩置管通气是一种声门上气道管理技术，其发展迅速，为了在临床上更好地应用，特作如下综述。一、喉罩临床应用概况喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 型喉罩是一种为方便用气管导管经喉罩内插管而设计的插管型喉罩。是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。Fastrach英国的Archie Brain医师在1981年发明了喉罩，并于1988年喉罩供市场销售。至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。过去，面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法。现在LMA已经取代了这一重要地位，英国30%60%的全身麻醉应用LMA，香港地区应用率约20%，美国的临床应用已有10余年。我院应用院喉罩近10年，但普遍使用还是近两年。全世界范围内喉罩应用已达1亿多人次。目前为止尚未发生过一例病人死亡直接与LMA有关。在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占1%3%，插管失败率大约在0.05%0.2%。无法插管、无法通气的情况非常少（大约0.01%），但一旦发生将会酿成悲剧。在由麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了很大的比例。在处理困难气道中，不管是作为主要通气道还是作为插管引导，LMA都起了很重要的作用。近10年中喉罩已成功地应用于大量困难气道的成人和儿童。 LMA是目前推荐的应用于“无法插管、无法通气”情况的三种非外科处理措施之一，但它是其中唯一应用于常规麻醉的技术。作为一种常规插管技术，并不是唯一的和万能的。因此，应经常加以训练，且应常备以便急用，使用过程中应加强气道监测，保证安全应用。二、喉罩插管的适应症和优缺点1.喉罩置管的适应症: 需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。面部或颈椎病的患者特别有用。门诊手术的全麻病人。紧急气道救援。困难插管。不稳定颈椎病人的全麻。当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。2.喉罩置管的禁忌症：未禁食的病人。病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;张口度难于通过喉罩者。3.喉罩的优点：使用方便、迅速、气道维持更容易。无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。建立气道以便自主通气和控制通气。LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。避免气管内粘膜损伤。在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。4.喉罩的缺点：密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。三、临床应用的喉罩类型临床应用的喉罩类型有5种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型 经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。LMA-FlexibleLMA-Classic 可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。LMA-Unique 加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。LMA-Fastrach 可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高。LMA-ProSeal 胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。四、喉罩插管规程（一）各种喉罩的操作规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气(见表1)、术毕拔喉罩、喉罩清洗、喉罩包装消毒。 1. 经典型、易曲型喉罩操作插管技术 其插管技术是 选择合适的喉罩型号。检查喉罩表面有无切口、撕裂、擦痕,检查15mm的连接管以确保它紧密连结气道导管,不要旋拧连接管以免破坏其密封性。小心在气阀处插入一注射器后，完全抽空套囊，以便套囊壁彼此紧贴，并且检查套囊壁是否是贴紧。 从完全真空状态给套囊充足量空气，并且检查是否漏气。插喉罩前应将套囊完全放气以便形成一个匙状。这可以通过在一平台上把孔管的边压低或直接用手指压迫来完成操作。置入LMA前用水溶性的润滑油润滑喉罩背面,不推荐使用含利多卡因的润滑剂。过度通气以确保患者充分供氧。对外伤病人需要有助手维持头颈的中立位，避免过度伸展，其它病人保持头的中立位。 执笔式握住喉罩的管道部分，气罩向前并且黑线前方指向上唇,仔细调节气罩前部的位置以便使它在过门牙后能平贴于硬腭，然后沿着硬腭和后咽壁的弧度向下置入喉罩，用手指进入口腔以确定位置的正确,直至遇到阻力。给套囊足量充气以达到一个好的密封效果, 固定喉罩前需放置一牙垫。表1 喉罩型号与喉罩套囊充气范围及患者体重关系的对应表喉罩型号 喉罩套囊充气范围(ml) 患者体重（kg） 1 46 100 胃管引流型喉罩背部有一吸引管，可以通过它抽吸食管返流物，并可通过它插胃管；Proseal一种新设计的LMA-ProSeal LMA新的设计也增强了套囊开口周围的密封能力。Proseal LMA的应用虽然缓解了返流问题，但不借助特制导引设备时置入更困难，从而也更容易产生咽喉部并发症。应用LMA时行IPPV患者更易于胃胀且已有肺误吸的报道。因为胃食管返流的定义、测定方法的敏感程度、测量部位和样本量大小的不同，报道发生率的差异也很大（080%）。施行晶状体手术时，Valentine等研究认为IPPV下应用LMA比气管内插管返流机率更大。拮抗肌松剂期间返流率可从40%增加到80%。垂头仰卧位和截石位可增加返流误吸风险。腹内压增加有两种不同的效应，一方面增加误吸风险，另一方面腹内压增加可使食管下段括约肌张力提高，从而抵消应用LMA后对食管下段括约肌的松驰效应。2、插管型（Fastrach）喉罩的操作置管技术插管型喉罩（ILMA）的出现解决了通过LMA气管内插管的困难。其置管技术是 给患者纯氧过度通气, 选择合适的气管导管, 给气管导管涂少量水溶性的润滑剂, 静脉注射诱导药（可用或不用肌松药），使患者深睡; Fastrach型到位并充气后，单手握住喉罩的柄以稳定之，轻柔地插入气管导管并过15cm的标致线,到标准插管的深度;未用肌松药的患者插管到位时可出现呛咳反射,给气管导管套囊充气，并用胸部听诊的常规方法判断导管的位置。ILMA有一个操作手柄来调控LMA位置使气管导管进入喉部更为容易,该套装置同时配有特制尖端较圆钝的硅胶导管以减少气管盲插引起的咽喉部创伤，另配一个气管导管顶塞器（Obturator）有助于插管成功后拔除LMA。早期研究报导一次插管成功率为79.8%，三次插管失败率仅为3.8%。纤维内窥镜和带光源导蕊（Lighted Stylet）可协助通过ILMA行气管内插管。Kihara等比较了采用纤维内窥镜导引和气管盲插插管方法，结果两种通过LMA气管插管总成功率相似，但纤维内窥镜组成功置入耗时少，手法调整次数也减少。但另有报导一例经ILMA进行气管插管困难而导致食管破裂死亡。 采用套囊部分充气的方法置入成功率更高。经Fastrach型喉罩行插管失败的原因可能是使用了不适当的型号或定位用具。必须指出套囊完全充气置入的方法需要张口度较好，如果下颌关节僵硬或松驰不充分会导致置入困难。虽然避免应用肌松剂是LMA较气管内插管的优越性之一，但临床上常应用小剂量肌松剂以使LMA置入更加顺利，包括应用正常1/51/10剂量的维库铵0.040.08mg/kg，琥珀胆碱，阿曲库铵0.050.1mg/kg和罗库溴铵0.10.3mg/kg。应用小剂量肌松剂后LMA置入时咳嗽，体动和喉痉挛减少，术后咽痛发生率也降低。LMA置入时应用小剂量肌松剂比阿片类药物，吞咽活动减少，气体吞咽入胃也减少。辅助应用阿片类药物或肌松剂比单用异丙酚呼吸暂停时间延长有利于检查LMA的位置。肌松剂尤其是长效肌松剂应用的合理性尚存疑问。此外应用琥珀胆碱还会导致肌痛。如果口轴线和咽轴线角度太小，即使方法正确LMA置入也可能失败，常见于因强直性脊椎炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限。口轴和喉轴线必须大于900，LMA置入才可能成功。3. 胃管引流型喉罩(Proseal LMA) 操作插管技术：有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法。第二种借助金属辅助柄。第三种借助食道探条。第三种方法喉罩到位率较高。五、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估。但是，这些评估方法不能准确验证LMA位置的失当，以下几种临床征象则有助于LMA位置的准确确定。1插入LMA中遇到阻力 LMA应是顺利置放到位。如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是LMA前端在后反折。在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。2颈部隆起 当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入），颈前组织隆起应是对称性的，如果不对称，LMA可能发生了扭曲，但此项评估在肥胖病人是相当困难的。通气导管后面的黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。3胸部起伏和听诊 如果LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。如果LMA阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前、后区听诊呼吸音对于发现LMA意外性进入喉部极为有用。当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。4PETCO2和呼吸力学监测 测定PETCO2对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成PETCO2波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测（CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressure volume,PV环）和/或阻力环 （flow-volume,FV环）为主的多项通气功能指标, 观察喉罩通气的漏气。5食管探测装置 有人提出在插入LMA后用食管探测装置评估呼吸道的通畅性，但是这种方法不能准确确定呼吸道的通畅程度，因为当LMA插入位置不正确但有口腔气体漏入LMA开口时，自膨性球囊仍可再膨起。相反，在LMA位置正确，但声门关闭时（如麻醉深度不满意），自膨性球囊则不能再膨起。6张口观察 当LMA位置正确时，LMA近端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在LMA插入后，张开病人口腔观察不应该能够看到通气罩部分。如果在口咽部看到了通气罩，则说明LMA的插入位置太浅。7纤支镜检查 必要时可用纤支镜来检查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位时，用纤支镜可看到：头部左右摆动均不会影响喉罩的正常通气。作者曾经用纤支镜检查喉罩插管30例，其中4例通气效果好，呼吸环正常，但发现喉裂位置不居中，有3例喉裂变小，有1例发现食道口位于喉罩内，经调整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃肠胀气。（二）LMA位置不当及处理1LMA位置不当的发生率 文献中报道的LMA位置不当发生率有明显不同，此差别与采用的插入方法和操作者的经验有关。经验丰富和采用正确的插入方法可降低LMA位置不当的发生率。用纤支镜(FOB)观察发现，使用LMA中会厌下番的发生率在成年人、儿童和婴儿分别为0%10%，0%33%和8%；相比之下，当用X线或MBI检查时，成年人和小儿的会厌下番的发生率分别为63%和74%。此种差别的主要原因可能是用FOB不能观察到发生在栅栏以上部位的会厌下番。当LMA向下压迫会厌时，呼吸道梗阻的发生情况目前仍不清楚。FOB检查发现，LMA位置欠满意的发生率在小儿高于成年人。用FOB在通气罩内能够看到会厌的发生率在小儿和婴儿分别为49%和56%，均明显高于成年人。但值得注意的是，即使在通气罩内能够看到会厌的后面，LMA亦有可能是处于正确的位置。LMA的设计是使其处于下咽部，并且通气罩开口长轴的长度大于甲状软骨上缘和环状软骨下缘之间的距离，即通气罩的开口位于下咽部的下缘。从而，即使会厌被LMA密封，LMA亦能处于正确的位置。2常见的LMA位置不当 在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下，将LMA的远端部分正确插入下咽部均会发生困难。（1）会厌向后翻转（会厌下番）： 在插入LMA的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于5 cm，从而当LMA在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。当通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象，从而在病人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA压向下方。（2）通气罩移位至喉内：通气罩的前端可进入喉内或与杓状软骨相接触。当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。在插入操作中，如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA插入FOB可见声门和下咽部（食管入口）。通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。通气罩的前端亦可进入喉部。手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。（4）LMA插入过深： LMA插入过深可使通气罩的前端进入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。（5）LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中LMA发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。（6）LMA折叠：如果插入操作中用力过度或未向上用力将LMA压向硬腭，通气罩可发生自身折叠，有时通气罩的折叠程度可达180。在以下情况下尤易发生此问题：通气罩内的气体未被完全抽空；通气罩未被良好润滑；重复使用后通气罩老化。（7）喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬，密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气道压增高。（8）麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。3.LMA位置不当的预防及处理(1)采用正确的插入方法：采用Brain提出的标准方法可减少LMA插入困难及位置不当的发生率。插入LMA时应有足够的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。当通气罩的后面被良好润滑时，其前端发生折叠的可能性极小。当病人处于颈部屈曲和头部后仰位时，LMA的插入可较容易，因为此种体位能使口轴和咽轴在舌根部的夹角大于90。推送LMA时，应向上用力使其紧贴硬腭和咽后壁，这样舌不易阻塞LMA的插入通路。另外，会厌后翻和通气罩接触喉部的发生率亦降低。将食指放在通气罩与通气导管的结合部推送LMA最易获得上述效果，因为手指如同一个支点。插入操作中，LMA的通气导管应与手术台相平行，而不是垂直。通气罩内的气体被彻底抽空后，其前端能进一步远离通气罩的开口，从而使其受阻于咽部的可能性降低。当病人应用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动，病人头后仰可预防此问题的发生，从而能降低由通气罩所致的会厌后翻。(2)改良性插入方法 ：已提出许多其他的LMA插入方法包括旋转法、侧路法、LMA部分充气法、提颌法或直接喉镜法。但是，与标准方法相比，仍未证实这些方法具有更多的优点，而且更容易造成LMA位置不当。虽然旋转插入法可与标准方法一样有效，但能增加通气罩扭曲的发生率。在标准方法中增加提下颌操作可降低会厌下翻的发生率，因为提下颌可增宽咽腔的前后间距。如果在采用标准插入方法插入LMA发生困难，可试用这些方法。(3)采用辅助插入装置 ：插入LMA时，可能将会厌向下推，引起呼吸道部分或完全堵塞。为了克服这个问题，Brain曾设计了一种引导器，用一根有韧性的3 mm厚不锈钢条，将其一端制成调羹状，另一端切一个大约2 cm3 cm的孔，孔远端的边展开，形成一个纺锤的边，以便于将会厌向上提时尽量减少损伤。将引导器置于LMA的通气导管上，远端置于通气罩的凹陷处，引导器可使通气导管弯曲到所需的弯度。插入LMA后退引导器时，使会厌自动上提。因此，引导器不仅有利于LMA的顺利插入，并可使会厌处于正确的位置。为降低LMA在舌背部推进时遇到的困难，亦可采用辅助装置，如用一个滑道性匙形装置覆盖软腭，使其功能就像人工硬腭，以减少插入LMA中在咽后壁所遇到的阻力。Dingley装置即是一种有助于LMA正确插入且能减少口咽部损伤发生率的此类辅助装置。插入该装置后，可采用标准方法操作。虽然发现使用此辅助装置可减少LMA插入后的口咽部出血发生率，但其是否有助于将LMA插入正确的位置仍不清楚。为帮助LMA插入，也可使用能向前向下拉动舌部的匙形装置。通过反复实践可以减少用食指将LMA推送至合适位置中的困难。当用气管导管作管芯时，向下压迫LMA有助于其到达正确位置。即使应用插管芯，也应与通常一样，用食指和拇指握持LMA，握持点尽可能靠近通气导管与通气罩的结合部，并采用标准的插入法。虽然有人提出在插入加强型LMA时使用金属插管芯或橡胶弹性管芯，但当采用正确操作方法是一般不需要。事实上，应用插管芯可使LMA的插入操作更加困难。(4)LMA的大小 ：应选用合适大小的LMA。如果所用LMA的型号太小，可以使LMA插入太深进入食管上端，从而通气罩的近端可以造成声门阻塞，漏气的发生率亦较高。4号LMA一般适用于正常大小的成年男性或女性患者。(5) 呼吸道梗阻：如果插入LMA后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应当即拔出，用引导管重新插入。应用中LMA的位置会逐渐更为合适，所以充气后通气罩的轻微漏气可在最初的几分钟内自动消失。但当通气罩漏气明显且不是由于位置不正确或麻醉不满意所致时，应拔除LMA重插或换用较大型号的LMA。LMA的位置确切后，加用牙垫将通气导管用胶带向下牢固固定在病人的下颌上，而不能改变方向，以防LMA位置的移动。(三) LMA的维持虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但在手术结束前，麻醉深度应足以能消除对手术刺激的反应。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测PETCO2和SpO2。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持PETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于1.72.5 kPa（1725 cmH2O），以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内。应用较大型号的LMA时，最大通气压可至2.9kPa（30 cmH2O），压迫甲状腺软骨可防止高通气压时的漏气。麻醉中，N2O可弥散至通气罩中，长时间使用中需定时放气减压。虽然LMA插入后病人可采取俯卧位或侧卧位，但仅适用于经验丰富的操作者。（四）LMA拔除技术麻醉结束后，可在患者处于深麻醉状态或完全清醒状态下拔除LMA，两种方法都有其局限性。深麻醉状态下拔除LMA后，气道松驰可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸；而在清醒过程中，LMA刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、咬伤、牙关紧闭、咳嗽、分泌过多等气道反应。小于60岁患者清醒拔管时咳嗽和氧饱和度下降发生率更多，LMA尖端分泌物的pH值4可以确切证实发生了胃食管返流。Gataure等证明清醒状况下比深麻醉下拔除LMA更易出现返流。完全清醒后仍保留LMA与患者出现首次喉罩拒绝反应时拔除LMA相比，气道反应和胃食管返流发生率更多。六、