xx市第一人民医院20 xx年医院管理年活动督导检查整改措施.doc

xx市第一人民医院20xx年医院管理年活动督导检查整改措施20xx年8月1日至3日，省卫生厅医院管理年活动督导组一行10人，在省卫生厅规财处xxx副处长带领下，对我院管理年活动工作进行检查、指导和评价。检查组以xx省医院管理年活动考评标准（20xx）为依据，分管理、医疗、护理、检验、感控、药事、财务行风七个组，对我院开展医院管理年活动情况进行了督导检查。现场抽查了医院门诊、住院部；夜查了急诊，模拟演练急诊会诊；查阅了有关制度及资料；访谈了院领导和医务人员；询问了病人、住院患者对医院服务态度、服务质量、行业作风和职业道德的情况。在反馈会上，检查组对我院开展医院管理年活动工作所取得的成绩给予了充分的肯定，通过活动的开展，全院在加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，改善服务，提高绩效等方面工作成效明显，主要体现在领导重视、措施得力；强化制度建设、医疗质量得到加强；诊疗条件、就医环境得到改善；护理工作受重视，基础护理扎实。指出了存在的问题，对下一步工作提出了4点建议。一是继续深入细致地开展医院管理年活动，在“深入”、“细致”上下功夫；二是进一步提高依法执业意识，落实有关法律法规及相关规定；三是进一步加强医疗质量核心制度的落实；四是加大整改力度。针对督导组反馈的意见和建议，医院党政领导高度重视，分别召开院办公会、院周会认真进行了讨论、研究，制定如下整改措施。一、行政管理（一）、继续深入细致地开展医院管理年活动，在“深入”、“细致”上下功夫。利用党委会、党政联席会、院办公会、院周会等各种会议形式再宣传、再动员、再部署，在院报今日一院、医院管理年活动简报等媒体上广泛宣传医院管理年活动的相关内容；印发卫生部医院管理年活动检查表、xx省医院管理年活动考评标准手册，深入细致地开展工作，把各项任务落到实处。整改部门：机关各职能科室 （二）、积极主动向上级及相关部门汇报，做好医疗机构执业许可证换证前期准备工作。增加人员编制，保证医疗工作正常进行。逐步配备营养师、专职康复师。整改部门：办公室、人事科（三）、进一步加强医院管理组织职责落实力度，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，加强痕迹管理；建立健全放射性物质、剧毒试剂等危险品管理制度。整改部门：医务部、护理部、药剂科（四）、配备自备发电机，保障供电安全。整改部门：后勤管理中心二、临床管理（一）、建立健全各种组织机构，落实各项工作职责，并做好各种活动记录，加强痕迹管理。（二）、新技术准入管理。各科室上报拟开展的新技术、新项目报告，并提出开展新技术、新项目的人员培训、设备、设施情况，预测开展新技术、新业务可能发生的事件，制定应急处理预案。医务处组织学术委员会评审、论证，各科室对通过认定开展的新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用的评价报告，每半年上报医务处。（三）医患沟通方面。医疗质量检查组定期抽查各科病历，每份病历不少于4次的医患沟通必须在病程记录中反应，若检查未落实，将严肃处理。（四）、核心制度。各科室认真组织核心制度的学习，并将每项制度切实落实到日常工作中，在病历书写及病程记录中反映出三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度及术前讨论制度。科室应做好死亡病例讨论制度，并单独用记录本记录，各班医师应做好交接班制度，详细书写交接班记录。整改部门：医务处三、护理管理（一）、第一阶段：月份完成、各科质控小组成员必须分工明确，职责落实到位，护理部每月抽查一次。、在物品交接班登记本的眉栏空白内增加急救物品、药品交接班登记项目，做到每班交接。、首次使用“青霉素”、“头孢”类的药物，须在输液瓶上注明皮试结果。科室自配液体必须注明配制时间、责任者，打红“”。、配制液体时必须充分溶解，抽吸干净，如发现余液，按护理质量奖惩规定执行。静脉输液时，粘贴在液体上的治疗小卡必须注明输液滴数（包括中心配液室）。、氧气装置、中心吸引器每周消毒一次，干置备用。备用的氧气装置、中心吸引器装置使用消毒后注明消毒日期、责任者，分别放置在统一的清洁盒内。、脚踏式吸引器每周消毒一次，并在吸引器背面注明名称、消毒日期、责任者。连续使用的吸引瓶、连接管或螺纹管每周消毒2次。7、凡使用过的容器消毒后必须注明消毒日期、责任者。（二）、第二阶段：持续改进、各室配备适量的护理用具。如：预防褥疮的用具、防止足下垂用具等。、护理缺陷管理：从本季度开始，对护理差错事故登记情况做季度总结、分析、归类，资料需保存三年。、科室物品送供应室消毒时，容器上储物名称不清楚，需在消毒胶带纸上注明物品名称、日期、责任者。容器上储物名称清楚，只需在消毒胶带纸上注明日期、责任者。、根据医院管理年活动督查组专家的建议，结合医院实际，对全院排班情况进行分析，广泛征求意见，做到科学、合理排班，充分利用人力资源，为病人服务。 、护理业务查房：科室充分做好查房前的准备工作；护理部或护士长明确提出查房的目的；参与人员认真查寻资料，积极参与讨论；认真总结，记录。 6、对健康教育表格进行修订，突出专科护理特点。 7、各科室冰箱配备温度计。整改部门：护理部四、检验及病理积极申报PCR实验室验收；加强操作人员培训。整改部门：检验科、病理科五、感染管理（一）、加大检查力度和培训力度，促进规范管理1、对全院医疗、护理、医技人员医院感染、传染病、医保管理、职业防护等工作的重要性和控制、报告等操作程序进行相关知识的全员培训。2、为加强清洁工、护工对医院感染监控管理重要性和职业防护意识，对全院清洁工、护工进行相应知识培训。（二）、解决手术室病人和工作人员通道布局。（三）、取消擦手毛巾，采用快手消。整改部门：防保科六、药事管理（一）、加强管理，完善、健全管理制度1、制订xx市第一人民医院危险化学品管理制度；修订xx市第一人民医院麻醉药品、精神药品管理实施细则（试行），并下发到全院各临床科室（部门）。2、修（制）订xx市第一人民医院基本用药目录、xx市第一人民医院处方集。3、医院“药事管理委员会工作职责”、“药事管理委员会议事制度”已于2006年8月制订，并经药事管理委员会讨论通过。4、易制毒化学药品管理制度已于2006年10月制订。（二）、处方管理1、严格执行处方管理办法，老版（急）诊处方使用时间截止到2007年8月13日。2、药事管理委员会负责对门诊处方进行月评价和住院病历用药合理性评价的检查。3、建立健全处方点评制度，落实职责，明确点评内容和点评结果的处理。定期对处方进行用药合理性的评价，及时发现问题上报医院药事管理委员会采取针对措施，纠正药物应用中存在的问题，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方；于2007年8月全部实施以药品通用名开具门（急）诊处方和住院医嘱单。4、每月对100张处方评价情况和开具不合理用药“大处方” 、书写不规范的医师处方在院内通报预警，按规定作出处理；对未按照处方管理办法审核、评估、核对发药、调配以及安全用药指导的药师进行通报、处理。5、加强麻醉药品、精神药品的管理，严格执行修订后的xx市第一人民医院麻醉药品、精神药品管理实施细则（试行），自20xx年8月7日停止使用麻醉药品、精神药品老版处方。麻醉药品、精神药品空白处方要严格管理，各科室必须指定专人领用并登记。6、由医务处负责，重新整理曲靖市第一人民医院医师签名留样册、xx市第一人民医院麻醉药品、精神药品医师签名留样册、xx市第一人民医院药师签名留样册，交药剂科执行，并定期更新。（三）、定期分析评价药物使用情况1、药事管理委员会每月对临床各科用药情况进行检查，查门诊处方和住院病历，评价用药的合理性。及时发现并采取针对措施纠正药物应用中的问题，并监督检查整改情况。2、每月对医院门诊、病区使用抗菌药物、消化系统药物、循环系统药物、神经系统药物、抗肿瘤药物、生物制品前10位品种进行排名，根据每月使用数量前10位药物品种，统计出使用数量最大的前三位临床科室。根据统计情况每季度进行一次全院用药情况分析。对临床医师用药的合理性进行分析与评价，对重点监控科室不定期检查。对不合理用药提出整改措施，并监督检查整改情况。建立抗菌药物使用量动态监测及超常预警制度，对不合理使用抗菌药物医生进行警示和通报。3、每季度对合理用药分析点评的结果由医务处向全院进行公示。（四）、严格执行xx市第一人民医院药品不良反应监测报告制度1、各临床科室设立1名医生和1名护士为本科室的监测员，负责本科室的药品不良反应监测和报告工作。2、发现药品可疑不良反应的当事人立即将药品可疑不良反应报告主管医师，随即报告本科监测员，填写本院药品可疑不良反应报告表并交药剂科临床药学室。3、医务处组织医院专家组对药品可疑不良反应进行分析和评价，确定是否为药品不良反应；是否填报药品不良反应/事件报告表。4、根据医院专家组的分析和评价结果，确认是药品不良反应的，药剂科临床药学室协助发现药品不良反应的当事人认真、如实、正确填写药品不良反应/事件报告表。5、药品不良反应由临床药学室根据发现药品不良反应的当事人填写的药品不良反应/事件报告表向曲靖市食品药品监督管理局或云南省药品不良反应监测中心报告，并在医务处备案。（五）、加强门诊用药咨询工作，派资深药师为病人及其家属、医、护人员提供用药咨询；开展业务培训，提高年轻药师的专业技术水平。（六）、引进和培养人才，充实临床药学室的力量，深入临床，开展临床药学服务工作，真正做到在临床治疗中为患者有效、合理的药物治疗发挥重要作用；为临床医生提供专业的药学服务。（七）、对拆零药品，我院已于20xx年10月开始在药袋上注明患者姓名和药品名称、用法、用量、批号、有效期。（八）、协助医务处、护理部、门诊部于2007年8月在全院开展处方管理办法、xx市第一人民医院麻醉药品、精神药品管理实施细则（试行）检查工作。（九）、协助财务处强化财务收费人员对药品通用名、规格、剂型的培训。（十）、因xx市医保不同意我院删除微机系统中的药品商品名，故请卫生行政部门加以协调解决。整改部门：药剂科七、财务及行风（一）、财务管理1、加强制度建设，规范痕迹管理加强科室核心制度的建设，规范痕迹管理，对原有的医院财务管理制度进行丰富和完善，进一步完善会计法、财经纪律、财务纪律的内容，并定期检查落实，增加医疗收费公示制度、医疗收费查询制度、医疗收费清单制度、医疗费用投诉制度。2、加强医院成本核算工作积极探索医院成本核算的路子，向上级兄弟单位学习，借鉴学习医院成本核算的成功经验，切实做好医院成本核算工作。以全成本核算为基础，以效率指标为前提、质量指标为核心、行为指标为标志、经济指标为杠杆，对各临床专科、医技科室、机关职能部门和后勤组进行全面综合考核，实施院、科二级全成本核算，增收节支、降本增效，使各临床、医技科室通过加强本科室成本管理和提高科室的两个效益，从而优质、高效、低耗地完成医院各项医疗、教学、科研任务。3、进一步加强收费管理工作加强对医院收费项目和价格的管理。收费项目和收费价格，必须按照国家物价政策执行并派专人管理，加强物价管理和监督，严格执行国家的物价政策，依法收费。依法组织、上报收费项目，新增医疗项目必须经有关部门批准后，方可输入收费系统。提高对价格收费工作的认识，加强督促检查，定期不定期深入科室了解医院医疗服务收费情况，及时解决收费中出现的问题。对高额医疗费用打出清单，考察其合理性，对不合理收费及时纠正，确保合理收费，降低医疗费用。整改部门：财务处（二）、行风工作1、明确部门职责，强化社会监督。举报箱归口到审计监察处管理，每周开箱一次，做好开箱记录。在目前门诊、住院部分别设立群众举报箱各一个的基础上，增设医技教学楼意见箱。把收集到的意见和建议整理后及时反馈到相关会议如：院办公会、院长办公会上，能解决的尽快解决，短期内不能解决的列出整改计划，在一定时间内解决。2、再次明确医院对外举报电话，在医院网站、今日一院报上公布投诉电话两部，号码为：3319092（纪委办公室），3313916（审计监察处），开辟医患沟通的渠道。审计监察处及时受理和处理病人对医