例颅内肿瘤手术围麻醉期管理经验.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊表2:手术时间及麻醉苏醒(呼吸恢复时间,清醒时间)情况(XS)手术时间(h)呼吸恢复时间(min)清醒时间(min)33.47.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊86例颅内肿瘤手术围麻醉期管理经验啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 湖北省武汉市中心医院麻醉科 43001486例颅内肿瘤手术围麻醉期管理经验武汉市中心医院 430014 唐 洛 芬本文报告我院86例颅内肿瘤手术的围麻醉期管理经验。目的 探讨颅内肿瘤手术的围麻醉期管理方法 颅内肿瘤摘除术86例临床资料，经CT、MRI、结合临床确诊。全部病例均采用静吸复合麻醉，术中常规监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO2、尿量。麻醉以吸入麻醉剂维持，间断追加肌松剂、镇静镇痛剂。血压高或有心肌缺血改变的患者辅以硝酸甘油滴注。部分予估手术失血量较多的病人，届时使用控制性降压术。手术结束后视情进行拮抗处置。结果 全组资料中，手术时间平均4.16h(2.307.35h)，麻醉总时间3.208.25h（平均增加麻醉时间53min）。手术期间生命体征平稳。芬太尼平均总剂量5.3ug.kg-1；维库溴胺平均总剂量0.27mg.kg-1；液体量8.26ml.kg-1.h 1。18例(20.9%)病人术毕自然睁眼,68例(79.1%)病人手术结束拔出气管导管送回病房。全组病例无麻醉死亡。结论 颅内手术围麻醉期管理的特殊点在于麻醉中既要注意维持脑的灌注压，又必需提供适宜的条件手术，控制强烈的应激反应，控制颅内压，达到脑松弛。颅内手术视野相对窄小；大多数病人头部处于被动而持久固定的手术体位，特别是用颅脑定向仪颅内显微操作，手术时间较长；颅内操作精细，不允许丝毫移动，包括咳呛。因而麻醉特点是本着先深后浅,及时调整的原则。全麻诱导插管期：置入喉镜，显露声门可引起反射性血压升高和心率加速；继后摆设手术体位，置头架头钉、过浅的麻醉都可能导致呛咳、奋力；手术切皮，剥离骨膜，钻孔，掀骨瓣等这些最强烈的刺激，需要给以充分的麻醉性镇痛药，达到完善的肌松，调控生命体征平稳，防止颅内压升高。但进行颅内操作时，操作刺激较小，则须减浅或维持麻醉。手术后期，层次关颅缝合，结束手术操作，以及术毕拔管，吸痰，过浅的麻醉，肢动，呛咳都可使血压进一步上升，从而影响颅内压，应当防范。当有颅内顺应性降低和颅内压有不同程度的増高的情况时，麻醉需要采用有力的措施来控制颅内压，减少脑容积，使脑松弛，以利于手术暴露。本组资料以掀开骨瓣，通过骨窗观察硬膜张力，控制在硬膜打开前，脑内容物无突出，硬膜不紧绷，创造“脑松弛”的手术条件。颅脑手术体位据肿瘤部位而多变，要求进行细致的麻醉气道管理，防止变异的头位致导管的折叠，影响通气和氧合。尽量避免低氧和高CO2。围术期输液以基本的血压维持作评测，液体量以能维持住血压即可。急性出血要补充胶体及全血。术中根据实际病情给予处理。部分予估手术失血量较多的病人，使用控制性降压术。 保护脑功能是围麻醉期管理重要的组成部分，因而拟定麻醉方案所选麻醉用药要周详。在术终提供一个清醒、已拔管的病人，以便进行神经系统的评估。防治并发症，促进患者的康复。关键词 颅内肿瘤 手术 麻醉近年来，颅内肿瘤的手术率随诊疗进步而增多。为探讨颅内肿瘤手术的围麻醉期管理经验，将我院86例临床麻醉情况报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组86例，均经CT、MRI、结合临床确诊。男31例,女55例；年龄1581岁；体重4175kg； ASA级级病人73例（84.9%）,级13例(15.1%)。1.2 麻醉监测与方法： 术前用药：鲁米那0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室后常规监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO2，观察尿量。全部病例均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导:依次静脉注入咪唑安定0.040.06mg.kg-1，芬太尼24ug.kg-1，维库溴胺0.04mg.kg-1，异丙酚22.5mg.kg-1，琥珀酰胆硷2mg.kg-1，维库溴胺0.060.08mg.kg-1，并以2%利多卡因2ml行咽喉喷雾气管插管。置管后实施控制呼吸，设定呼吸参数：VT 812ml/kg、I:E 1:2、f 1214bpm、调控呼吸末二氧化碳分压(PETCO2 )。吸入异氟醚/安氟醚13%VOL维持麻醉，间断追加肌松剂维库溴胺，镇静镇痛剂芬太尼、氟哌啶、异丙酚。1.3 手术部位与体位：手术部位：幕上肿瘤切除62例,幕下肿瘤切除24例。手术体位：取仰卧-头侧位45例，侧卧位32例，坐位9例。1.4 术中液体及治疗：切皮前常规输注抗生素。术中输液：甘露醇，乳酸钠林格液，聚明胶肽或6%羟乙基淀粉，库血种类视病情种类或情况而定。血压高或有心肌缺血改变的患者以硝酸甘油滴注（0.520ug.kg-1.min-1）。部分予估手术失血量较多的病人，届时使用控制性降压术。1.5 手术结束前一小时，停止追加肌松剂及芬太尼。术毕拮抗以新斯的明1mg、阿托品0.5mg合剂分次拮抗。未清醒者应用佳苏仑2550mg/次，氟马西尼0.20.5mg/次催醒。待病人咳嗽与吞咽反射恢复f12bpm,VT500ml,SpO295%, 拔出气管导管，自主呼吸，情况稳定，送回病房。1.6 统计分析 所有资料用均数标准差（xs）表示，采用t检验，p0.05为有统计学差异。2 结果21 全组资料中，手术时间平均4.16h(2.307.35h)，麻醉总时间3.208.25h（平均增加麻醉时间53min）。围麻醉期SBP、DBP、MAP、HR的变化见表1。切皮、钻孔、颅骨开窗时SBP、DSP、MAP升高20mmHg 28(32.6%),40 mmHg16例(18.6%)。HR增加20bpm36例(41.9%),40bpm7例(8.1%)。颅内操作时SBP、DBP、MAP下降1020 mmHg59例（68.6%）, HR变化在1020 bpm范围内43例(50%)。手术层次关颅 (缝硬脑膜，置引流管，缝帽状腱膜，缝头皮)时的生命体征较为平稳。ECG监测S-T段短期改变有21例（24.4%）,麻醉期间维持SpO298%， PETCO2 3034mmHg，手术期间调控生命体征平稳。芬太尼平均总剂量5.3ug.kg-1；维库溴胺平均总剂量0.27mg.kg-1；液体量8.26ml.kg-1.h -1 。手术时间及麻醉苏醒（呼吸恢复时间、清醒时间）情况见（表2）,18例(20.9%)病人术毕自然睁眼,68例(79.1%)病人手术结束进行拮抗处置,咳嗽与吞咽反射出现,自主呼吸恢复,能应答，拔出气管导管送回病房,全组病例无麻醉死亡。表1 围麻醉期SBP、DBP、MAP、HR的变化 (xs)体征切皮钻孔开骨窗颅内操作层次关颅SBP(mmHg)12714.53135.2115.36*136.7114.11*120.1311.03*124.3314.21DBP(mmHg)81.217.1184.5611.5885.0510.82*72.407.1568.1213.11MAP(mmHg)87.513.2290.1211.618*89.549.35*81.513.42*79.2110.14HR（bpm）74.412.3383.211.25*84.1917.33*77.135.2676.1510.2*与切皮相比p0.01, *与钻孔相比 p0.01表2：手术时间及麻醉苏醒（呼吸恢复时间、清醒时间）情况（XS）手术时间(h)呼吸恢复时间(min)清醒时间(min)33.4710.235.1922 颅内压（ICP）的控制：在掀开颅骨骨瓣前，以给氧,实施过度通气，加深麻醉，维持低PETCO2为主。打开骨窗时观察硬脑膜的张力状态,评定以硬脑膜与骨窗平齐为正常、高于骨窗为脑膨出，低于骨窗为脑松弛的状态。其中有6例(8.8%)病人术前有ICP增高症状,脑水肿明显,入院即给予治疗,切皮前应用甘露醇。有4例(5.9%)病人打开骨窗见脑膨出,采用降颅压处理。术前合并颅内高压的，术前即输入20%甘露醇12g.kg-1；掀开颅骨骨瓣后，骨窗硬膜张力大，有脑膨出情况，据情应用呋噻米1020mg,地塞米松10mg，并加深麻醉，或重复应用甘露醇。23合并心肺或其他系统疾患，术前做相应处置,调控为最佳状态。术中根据实际病情给予处理。3 讨论颅内手术围麻醉期管理的特殊点在于所有处置围绕控制颅内压进行，麻醉中既要注意维持脑的灌注压，又必需提供适宜的条件手术，控制强烈的应激反应，达到脑松弛。31 有效控制应激反应。全麻诱导插管期：置入喉镜，显露声门可引起反射性血压升高和心率加速；继后摆设手术体位，置头架头钉、过浅的麻醉都可能导致呛咳、奋力；手术切皮，剥离骨膜，钻孔，掀骨瓣等这些最强烈的刺激，需要给以充分的麻醉性镇痛药，达到完善的肌松，防止颅内压升高，但在颅内操作时，操作刺激较小，则须减浅或维持麻醉。手术后期，层次关颅缝合，以及术毕吸痰、拔管，过浅的麻醉，肢动，呛咳都可使血压进一步上升，从而影响颅内压，应当防范，颅内手术视野相对窄小；大多数病人头部处于被动而持久固定的手术体位，特别是用颅脑定向仪颅内显微操作时，手术时间较长；颅内操作精细，不允许丝毫移动，包括咳呛。因而麻醉特点是本着先深后浅,及时调整的原则。本组资料中，手术开始时，实施足够的镇痛和肌松，以保证病人没有反射和体动，随着手术的进程而调控麻醉深度，使生命体征平稳。手术结束，有意维持一定的麻醉深度，待头架头钉撤离，头部缚料包扎完毕，肌松剂的拮抗药方予应用。自主呼吸恢复正常，先予吸痰，拔除气管导管，然后唤醒病人。32本组资料以骨瓣成型后，通过骨窗观察硬脑膜张力，判断颅内压情况，控制在硬脑膜打开前，脑内容物无膨出，硬膜不紧绷，创造“脑松弛”的手术条件。当ICP高于正常水平，脑内容物趋向于突出，压迫硬膜突出骨窗。打开硬膜将导致皮质疝，造成脑组织损伤。此外，脑组织疝入骨窗，不损伤皮质无法进行手术。相比之下，开颅后脑组织向内塌陷被称为脑松弛，此时手术易于进行而牵开器压最小。在硬膜打开前，若手术医生觉得硬膜太紧，手术条件不理想，估计ICP在1.3kpa(10mmHg)以上（1），在此期间，可以追加肌松剂，加深麻醉，加强过度通气，或应用脱水措施。如果有阻塞性脑积水，先行脑室腹腔分流，改善颅内压，以保证满意的脑松弛，减少打开硬膜后的皮质疝，造成的脑组织损伤。33手术体位的特殊性，要求进行细致的麻醉管理。颅脑手术体位据肿瘤部位而多变，有平卧位、侧位、坐位、和俯卧位。手术医师在头部操作，麻醉管理远离头部，因而多选择气管插管全身麻醉。多变的头位，需保证气道的畅通，应应用带金属丝的弹簧导管，防止变异的头位致导管的折叠，影响通气和氧合。麻醉期间细致的气道管理至关重要，低氧和高CO2会导致脑血管舒张应尽量避免。施行过度通气使PaCO2 3.334.0Kpa(2530mmHg),可使脑血管收缩，对颅内压增高的治疗是有益的（2）。围绕控制颅内压，加强细致的围麻醉期管理是做好神经外科手术麻醉的根本。34注意术中输液量和质的选择，由于术前脱水治疗、限制输液、术中失血、脱水以及麻醉药对血管扩张作用的影响，病人往往呈现低血容量状态，故术中应维持血容量的平衡，注意维持脑的灌注压。在动态监测下，要分析考虑，根据血脑屏障和水、电解质的跨膜移动特点，选择应用液体，既不但要减轻或不加重脑水肿，又要保证有效循环血量和组织灌注。颅内手术第三间隙丢失的液体量很小，因此可以忽略不计。因术前禁饮禁食可丧失液体量（按810ml/kg）,此量可予进入手术室后开始补给。术中可输用乳酸林格氏液，按46ml/(kg.h)维持（3）。本组资料中，围术期输液以基本的血压维持作评测，液体量以能维持住血压即可。急性出血要补充胶体及全血。采用“晶胶”结合，晶体以乳酸林格氏液为主，胶体多是聚明胶肽或6%羟乙基淀粉，库血。35部分予估手术失血量较多的病人，应用硝酸甘油控制性降压，可使手术野清晰，减少对神经血管的误伤，减少出血，缩短手术操作时间。初始降压剂量为1.0ug/(kgmin), 根据血压调整输注速率，通常36ug/(kgmin), 血压即可降至理想水平，输注速率一般不超过10ug/(kgmin)。此外硝酸甘油降压时可伴颅内压升高，手术时控制性降压应在脑膜切开后实施（4），部分病人可并用吸入麻醉降压。 保护脑功能是围麻醉期管理的关键，麻醉过程平稳，不增加颅内压和脑代谢，术中无知晓，停药后清醒迅速而无兴奋及精神症状，无呼吸抑制及残余药物作用，才是理想境界。因而拟定麻醉方案所选麻醉用药要周详，防止麻醉加重脑的损害。尽可能在术终提供一个清醒、已拔管的病人，以便进行神经系统的评估。参 考 文 献（1) 杭燕南 庄心良 蒋豪 徐惠芳 当代麻醉学M 上海科学技术出版社 2002年8月第一版 颅内高压病人的麻醉 P684(2)王俊科，王多友，王凤学等译，美国麻省总医院，临床麻醉手册M，第5版，辽宁科学技术出版社， P326（3）庄心良 曾因明 陈伯銮 麻醉学M 人民卫生出版社 2003年9月第3版44章 神经外科手术麻醉 P1116(4) 王若松，静脉麻醉与药物输注学M，人民军医出版社，2001年10月第1版10章，血管活性药物 P247作者姓名 唐洛芬 性别 女 出生年月 1952年8月单位 湖北省武汉市中心医院 麻醉科最高学历 武汉同济医科大学 毕业 技术职称 副主任医师通信地址 湖北省武汉市中心医院 430014联系电话mail 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊