无创通气的工作原理

无创正压通气的原理,中日友好医院重症医学科 夏金根,机械通气的起源：负压通气时代,“Tank respirator”,“Iron lung”,1950s脊髓灰质炎爆发流行,Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1190-1195,“正压通气”时代的里程碑,Bjorn Ibsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭的医生 这项新技术的应用是病死率从1952.7的87%下降到1953.3的15% 因此1953年3月是机械通气的生日,Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1190-1195,Bjorn Ibsen,正压通气与负压通气的区别,自主呼吸,正压通气,Palv(0),正压机械通气技术,无创正压通气,有创正压通气,无创正压通气（NIV）的历史,1940s，经面罩的间歇正压通气（IPPB） 肺炎、肺水肿、溺水、哮喘等 1980s，Sullivan等应用CPAP治疗OSAS 1987，Sullivan等应用NIV成功治疗肌肉无力和肌肉营养不良患者 1989，Meduri等成功应用NIV治疗急性呼吸衰竭，避免气管插管（8/10例） COPD、充血性心力衰竭、肺炎,关于无创正压通气的研究进展,1989-1995,1983- 2007,Respir Care 1995;40(2):282-288.,Eur Respir J 2008; 31(4):874-886.,无创正压通气技术的适应证范围,Intensive Care Med, 2006, 32: 361370,轻度呼吸衰竭 避免呼吸衰竭的加重 轻度中度呼吸衰竭 避免气管插管 重度呼吸衰竭 辅助早期拔管,无创正压通气与有创正压通气的根本区别,两者根本的区别 是否建立人工气道,无创正压通气,有创正压通气,无创正压通气的常见连接方式,无创正压通气的优越性,无人工气道及其相关合并症的发生 VAP、气道的损伤等 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能 保留了上气道的生理温化、湿化和气道免疫功能 病人从心理上和生理上均较易接受上机和撤机 可以间断使用 设备小巧、价格低 可以长期或家庭应用,无创正压通气的不足,痰液引流不畅 通气压力较低，通气效果欠保证 湿化不充分 氧浓度难于严格控制 “幽闭恐惧” 面部压伤,口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适 胃肠胀气 吸入性肺炎 血压降低 气压伤,把握无创正压通气适应证和禁忌证的重要性！,评估需要进行通气辅助 中重度的呼吸窘迫 呼吸急促（COPD24，低氧患者30） 辅助呼吸肌肉活动、矛盾呼吸 PaCO245 mmHg, pH 7.35 PaO2/FiO2 200,排除NIV的禁忌证 呼吸骤停 临床状态不稳定（低血压休克、不稳定的心梗、心律失常或心肌缺血等） 气道保护能力差 不耐受面罩 未处理的气胸 近期上呼吸道和食管手术 大量分泌物 不配合或躁动,原发病可逆,Crit Care Med, 2007, 35:24022407.,无创正压通气：“漏气通气”,故意漏气 呼气阀 非故意漏气 面罩周围,单呼吸回路的无创通气方式,常见的呼气阀：“故意漏气”部分,无创通气回路中呼气阀的连接,呼气阀,呼气阀,漏气对正压机械通气的影响,不能保证通气和氧合 人机协调性显著下降 患者不耐受呼吸机 机械通气治疗失败,流量,压力,膈肌,流量,压力,膈肌,“无效触发”,“误触发”,无创呼吸机的硬件构造,涡轮电机,无创呼吸机的动力部分 种类：交流、直流、有刷、无刷、步进 性能 峰值压力和流速 响应速度 噪音 能耗,轮叶,电机,单涡轮机的优缺点,呼吸机构造简单、体积小 频率、升压、漏气补偿响应慢 压力精度稳定性差 损耗大，寿命短,动力部分的改进,“电磁阀”控制技术：涡轮机联合电磁阀 电机转速相对恒定 气路内保持相对恒定的高压力 由电磁阀精确地控制压力的输出和调节,+,空 气,电磁阀的作用,吸气努力5cmH2O,吸气努力5cmH2O,涡轮电机电磁阀,涡轮电机,气道 压力,气道 压力,电磁阀改善人机协调性,由电磁阀控制： 呼吸频率 60次分,由涡轮电机转速控制： 呼吸频率 40次分 无效触发,无创通气时“漏气补偿”机制,基线流量调节,无创通气时“漏气补偿”机制,潮气量调节,有创与无创呼吸性能的比较,医院对无创呼吸机的要求,能够提供至少30cmH2O压力 吸气流量至少60L/min 辅助/控制模式和压力支持模式 呼吸频率至少40次/分 敏感的流量触发 脱管报警,短的压力上升时间 可调节的压力上升时间 可调节的吸气触发水平 可调节呼气触发水平 可