血气分析与酸碱平衡

血气分析与酸碱平衡,蚌医附院呼吸科 徐凤珍,一、酸碱平衡,1 酸与碱,H2CO3,H+HCO3-,机体调节机制： 缓冲系统细胞 内外离子交换 呼吸机制 肾机制,2 Henderson-Hassalbach方程,pH=Pk+lg,HCO3-,H2CO3,pH=Pk+lg,HCO3-,PCO2,pH=6.1+lg,24,1.2,20,1,PH=7.4,肾慢 肺快,3 酸碱平衡的生理调节,1)血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（50%） 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%) 2)肾脏的调节 泌酸、Na+-H+交换、 泌氨、H2CO3-再吸收,NaHCO3,H2CO3,Na2HPO4,NaH2PO4,Na-pr,H-pr,K-HbO2,H-HbO2,3）离子交换： H+K+交换 HCO3-Cl-交换（氯移动） 4）肺的调节： 通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。,二、血气分析指标,1 动脉血氧分压（PaO2）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年龄0.323) 轻度6055；中度5540；重度40 临界呼衰75mmHg 2 动脉血氧饱和度：（SaO2）9597% 3 动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl,4 动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg， 45mmHg为通气不足 35mmHg 为通气过度 50mmHg为呼衰 高碳酸血症： 轻度 50 中度 70 重度 90 5 pH值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒,6 碱过剩（BE）：02.3mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡的定量指标 7 缓冲碱 (BB)：45mmol/L 8 实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均24 mmol/L 9 标准碳酸氢盐（SB）： 2227mmol/L平均24 mmol/L ABSB CO2潴留 ABSB CO2低于正常,三、酸碱紊乱的诊断,诊断程序 病史 病期 分清原发或继发变化 根据预计代偿公式计算 电解质,酸碱失衡定义： 原发性HCO 3-增加或减少：代碱或代酸 原发性PaCO2增加或减少：呼酸或呼碱 继发性HCO 3-或PaCO2改变：代偿 pH=肾/肺,酸碱失衡的判断指标及争议,Schwartz学派 HCO 3-的可信限作为判断标准： 体内与试管内CO2滴定曲线不同 BB或BE不受呼吸影响仅适用于急性呼衰 Astrup学派： 用BE作为判断标准“细胞外液BE”概念,AG的概念及意义,AG可判断六型酸碱失衡： 高AG代酸 代碱并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼碱并高AG代酸 三重酸碱失衡 注意点： 同步测定血气和电介质排除误差 结合临床 AG升高（16mmol/L）,基本原理：电中和原理 高AG代酸： HCO3- = AG 高CI-性代酸：HCO3- = Cl （呼碱时也符合） 代碱： HCO3- = Cl （呼酸时也符合） 一旦均应考虑混合性酸碱失衡的可能 混合性代酸： HCO3- = Cl + AG 代碱+高AG代酸： HCO3- AG其差值应考虑代碱 TABD ： HCO3- AG HCO3- Cl HCO3- AG+ Cl,1 诊断步骤： 1）同时测定血气和电解质 2）计算AG 3）计算酸碱紊乱的代偿预计值 4）比较血浆Na+与Cl-浓度 AG与HCO3-浓度 Cl-与HCO3-浓度,2 单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱的鉴别： pH、PaCO2、HCO3-“三量”相关方程式所求得的HCO3-值是分析的客观指标。 单纯性酸碱紊乱； 实测值与预计值基本相符 混合性酸碱紊乱： 实测值与预计值不相符,3 单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢性酸碱紊乱的鉴别： 代酸病人可能合并代碱 代碱病人可能合并代酸 代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，可合并呼酸或呼碱，为三重性酸碱紊乱。,判断高AG代酸是否合并代碱： AG=HCO3-为单纯性AG代酸 AG HCO3-为高AG代酸加代碱 AG HCO3-为代酸加代碱,酸碱失衡预计代偿公式的应用,代偿公式 代偿极限 代酸： PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 10mmHg 代碱： PaCO2=0.9 HCO3-5 55mmHg 慢性呼衰：HCO3-=PaCO20.355.58 4245mmol/L 急性呼衰：HCO3-=PaCO20.2 2.5 18mmol/L,代偿极限： 指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值 有为变化值 无为绝对值,四、临床常见单纯性酸碱失衡,1 呼吸性酸中毒： 病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。 血气特点：pH N或 、PaCO2、BE,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7 慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6,酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄） HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰) HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰),处理原则,通畅气道，解除CO2潴留 补碱性药物原则：pH7.2时 可补5%SB4060ml，后根据血气而定 酸血症对机体的危害： （1）心肌收缩力下降 （2）心肌室颤阈下降 （3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降 （4）支气管解痉药物的敏感性下降 （5）注意高钾对心脏的损害,2 呼吸性碱中毒 病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。 血气特点： pH N或 、PaCO2、BE或N,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄） HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱) HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱),临床注意点,呼碱不需特殊处理 伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性代碱,3 代谢性酸中毒 病因： 糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等 血气特点： pH 、PaCO2、 HCO3- ,4 代谢性碱中毒 病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。 血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- ,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5 呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄） PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸) PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱),五、复合性酸碱紊乱,1 呼酸加代酸： 血气特点： pH 、PaCO2、 BE N 或负值、 K+ ,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺脑 HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰) HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58 判断为呼酸加代酸,2 呼酸加代碱,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl- 哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88 HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰) HCO3-=11.025 5.58 HCO3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58 判断为呼酸合并代碱,3 呼碱加代酸,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘1天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5 HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱) HCO3-=3.44 HCO3-= 24-3.44 2 =20.36 2,4 代酸加呼碱,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl- 尿毒症 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102 PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸) PaCO2=22.552,5 代碱加呼碱,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl- 绒癌化疗 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98 PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱) PaCO2=36.272,临床注意点,严重碱中毒当pH 7.65时，病死率在85%以上 补碱原则： 混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。 对混合性酸碱紊乱代碱的处理以预防为主，慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素，注意补钾。 可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。,6 代酸加代碱,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.42 40 25 28 AG=28-16=12 依电中性原理 HCO3-= AG=12 HCO3-=24-12=12， 而实测HCO3-为25 提示代碱,潜在HCO3-概念： 如高AG代酸消耗HCO3-数和代碱HCO3-增加数相等时，必将导致等量AG升高， “潜在”HCO3-=实测HCO3-+ AG 如实测HCO3- 32，AG 25 潜在HCO3-=32+（25-16）=41,六、三重酸碱紊乱（TABD）,TABD的判断,“潜在”HCO3-=实测HCO3-+ AG （1）确定呼吸性酸碱失衡的类型 （2）计算AG判断是否并发高AG代酸 （3）应用潜在”HCO3-公式判断代碱,1 呼碱型TABD,特点： PaCO2 原发性下降 ， HCO3- 下降、正常或升高，潜在HCO3- 必须大于预计值 pH升高或正常 血K+下降或正常 血Cl-升高、正常或下降 血Na+下降或正常 AG升高,呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型TABD）,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 25 26 提示：代酸 AG升高数= HCO3- 降低数 AG=26-16=10 HCO3- =24-10=14 实测2514 提示：代碱,pH、 PaCO2 提示呼碱 方程式：HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱) HCO3-=（28-40）0.5 2=6 2 预计HCO3-=正常HCO3-HCO3-=24-62 =18 2 实测HCO3- 25182 判断为呼碱加代碱 “潜在” HCO3-=25+（26-16）=35 182 判断为代碱 结论：呼碱型 代酸+代碱 即呼碱型TABD,2 呼酸型TABD,特点 PaCO2 原发性升高 HCO3- 正常或升高，潜在HCO3- 必须大于预计值 pH下降或正常 血K+正常或升高 血Cl-正常或下降 血Na+下降或正常 AG升高,呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型TABD）,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 70 32 25 (呼酸、高AG） HCO3-=PaCO20.383.78 (慢性呼衰) HCO3-=(70-40)0.383.78=11.4 3.78 预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+11.4 3.78=35.43.78 高AG代酸 “潜在”HCO3-=实测HCO3-+ AG=32+(25-16)=41 35.43.78 提示代碱 结论:呼酸合并代酸+代碱,临床注意点,呼衰患者出现血气变化不明显，临床情况极差，应同步监测血气和电介质，联合应用AG和“潜在”HCO3-和预计代偿公式，发达早期诊断和及时治疗的目的。 治疗原则： 治疗原发病，维护肺、肾等功能，纠正原发性酸碱紊乱、维持pH相对正常，不宜补过多的碱性和酸性药物，纠正低