肝癌的血管内介入诊治与护理

肝癌的血管内介入诊治与护理 主讲：邓梨平 南华大学附属南华医院介入科,前 言,肝癌血管内介入治疗具有疗效高、见效快、定位准确和并发症少等优点，是目前中晚期肝癌主要治疗手段之一。 在临床实践中，部分肝癌患者介入治疗后可引起局部或全身不良反应，增加患者精神负担，影响治疗效果，严重者可危及生命。为此，探讨肝癌血管内介入治疗的不良反应因素、临床表现及相应的治疗措施以及护理尤其重要。,一般情况： 世界高发区：非洲东南部和东南亚 我国：东南沿海 我国肝癌的死亡率：农村第2 城市第3， 每年11万左右（男8.1万，女3.0万），占世界的45%。,我国的肝癌合并肝硬化的占85% 肝硬化合并肝癌的占50%，90%以上有HBV背景，肝炎患者发生肝癌的危险概率为非肝炎患者的200倍。,肝癌的病程： HBV感染早期亚临床期亚临床期中期晚期 ：肝炎史中位时间10年，10年占50%； ：从AFP升高到目前诊断手段能测出病灶的时间， 病程中位时间 10个月； 肿瘤12cm ：从诊断成立到症状出现，病程中位时间89个月； 90%可手术，5年生存 60% ；此期各项检查容易发现 ：症状出现至黄疸、腹水或远处转移，病程中位时间4个月； 仅20%可手术，5年生存20% ；肿瘤直径约10cm ：黄疸、腹水或远处转移出现至死亡：病程中位时间2个月,甲胎蛋白：（-fetoprotein，AFP） 在早期亚临床期一般无AFP升高或仅低度升高 亚临床期6070%异常 但AFP升高还可见于： 卵黄囊和胚胎性肿瘤（70%） 胰腺癌和胆管癌（20%） 肝炎（1550%） 肝硬化（1040%） 有肝转移倾向的胃低分化腺癌,症状 疼痛： 肝包膜压力增大（持续钝痛） 肝包膜下破裂（呼吸时加重痛） 破裂出血（急腹痛） 纳差、腹胀，乏力消瘦、发热、出血倾向 容易忽略的症状：腹泻、右肩痛， 易误诊为胆囊炎或阑尾炎的一些症状,体征： 肝肿大伴或不伴结节 黄疸、腹水、脾肿大 肝硬化的表现、右侧胸水等 旁癌综合征： 红细胞增多（EPO）、高钙血症、 性征改变、甲亢、高胆固醇血症、 低血糖（胰岛素异位分泌）,转移： 一般先出现肝内转移，然后出现肝外转移 一般先出现血路转移，然后出现淋巴转移 肝癌血窦门静脉分支癌栓肝内转移 肝静脉分支体循环全身转移 淋巴转移：先肝门淋巴，后左锁骨上淋巴结 肝外转移顺序：肺、骨、淋巴结、腹膜、 肾上腺、胃、结肠、脑、皮肤、纵隔、 甲状腺等,并发症： 上消化道出血、肝癌破裂出血、 肝功能障碍、胸腹水、感染等 死亡原因： 全身衰竭、肝昏迷、上消化道出血、 肝癌破裂出血等,诊断标准：中国常见恶性肿瘤诊治规范，1990年 一、 影像学检查有明显肝实质性占位性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP 200ug/L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而ALP或GGT明显增高 远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹 水中找到癌细胞； 明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬变,诊断标准：中国常见恶性肿瘤诊治规范，1990年 二、如无其他肝癌证据，AFP 400ug/L并持续4 周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。,小肝癌的诊断标准： 尚没有统一的诊断标准，中国肝癌病理协作组1982年标准： 单个结节最大直径 3cm 多个结节数目不超过2个，其最大直径 总和 3cm。（5cm） 有人推断：一个生长迅速的1cm的肝癌长至3cm要4.6个月， 故高危人群间隔45个月检查一次可发现3cm以下的小肝癌。,肝癌的影像学检查特征：,B超： 低回声结节（多见）、强回声、等回声、混合型 肝脏形态改变、肝内胆管形态改变 肝癌边缘影像表现（晕圈 ）、腹水暗区； 门脉癌栓（门脉扩张，门脉腔内回声影） 多普勒显示：肿瘤内或周围有搏动型血流频谱 （90%以上有丰富的肝动脉供血）,原发性肝癌：单个；多为低回声结节；有晕圈；结节大时内部密度不均匀，可有门脉癌栓；肝内血管或胆管弯曲、变细或移位 转移性肝癌：多个；大小不一，1 3cm ；可低回声、强回声，无包膜，无晕圈，结节内比较均匀，无门脉癌栓,CT： 平扫：多表现为低密度块影，少部分表现为等密度，极少表现为高密度 增强：扫描时正常肝组织密度增高，与肿瘤组织有明显差异，可检出等密度的块影 碘油CT扫描：碘油选择性地聚集于肿瘤组织，能显示1cm左右的病变（最小2.4mm）,MR： T1加权像表现为低信号 T2加权像表现为高信号,肝癌肝动脉造影表现(1)： 1. 供养肝动脉及分支增粗扭曲； 2. 肿瘤血管：瘤区内紊乱、粗细不匀的新生血管； 3. 肿瘤染色：当造影剂排空后仍见一些造影剂积 聚在某些组织中，形成一团密度增高的阴影， 结节状、不均匀性或均匀性。,肝癌肝动脉造影表现(2)：,4. 动-静脉瘘： 肝动脉-门静脉瘘：动脉期见门静脉分支显影 肝动脉-肝静脉瘘：肝静脉的早期显影 5. 肿瘤包绕动脉征：使动脉僵硬狭窄不规则 6. 门静脉及肝静脉癌栓：血管腔内充盈缺损,造 影,超选择造影+栓塞,超选择栓塞,栓塞后复查,治疗： 首选手术治疗，或其他方法治疗 后的二期手术治疗 非手术局部治疗：冷冻、 高温（微波、激光）、 电化学疗法、 肝动脉结扎或栓塞等（通过手术）, 放疗：肿瘤剂量应达到4000-6000cGy才有效， 而正常肝细胞只能耐受 2500-3000cGy 故一般不用常规放疗，可采取移动条的方法 全身化疗：常用5-氟尿嘧啶、脱氧氟尿嘧啶、 阿霉素、丝裂霉素、顺铂等 联合化疗：5-Fu+ADM+MMC、 5-Fu+ADM+DDP、5-Fu+ADM+IFN等， 但疗效都较差 免疫治疗、导向治疗、无水酒精瘤体内注射等,介入治疗： 肝脏是体内接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉） 原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。,介入治疗： 经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗,经导管肝动脉化疗栓塞（TACE ） 原理： 1. 局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效,全身副反应减轻 2. 阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小 3. 局部化疗药的长期持续释放,适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差 禁忌症：肿瘤70%、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等,TACE的副反应： 发热（96%）；腹痛（68%）； 恶心呕吐（61%）； 腹水增加（21%）； 转氨酶升高（18%）； 异位栓塞（胆53%、脾、胃、胰、肺等）； 造影剂过敏； 穿刺处出血； 血栓形成等。,不良反应的因素,化疗药物：铂类、阿霉素类、5-Fu、丝裂霉素等药物对肝肾及骨髓均有毒性作用，剂量大，毒性大，联合用药可减少单一用药剂量，以减轻毒副作用。治疗间隔时间越短，毒性越大。多数患者介入术后均存在近期和远期不良反应，其中，不良反应以消化道症状和骨髓抑制最为常见。,栓塞治疗后多见发热和疼痛，可加重肝功能损害，引起黄疸和腹水等症状。 肝癌合并其它系统疾病、全身状况差或过度紧张因素也加大了术后不良反应。,不良反应的因素,造影剂：使用离子型造影剂的不良反应发生率明显高于使用非离子型造影剂。 X线：术中X线照射野大及照射时间长，也会引起白细胞降低等不良反应。,不良反应的因素,常见不良反应的临床表现及对策,消化道反应 临床表现：恶心、呕吐，少数患者有腹痛、腹泻和便秘症状。偶伴有口腔炎、胃十二指肠粘膜炎及溃疡。 产生的原因:主要是5-Fu、ADM对消化道粘膜直接刺激作用。通过临床观察，女性更易发生，其发生率是男性的2倍。一般34天可缓解，对不能缓解者应给予处理。,治疗 首先心理治疗,避免紧张,做到心理上放松。 呕吐：一般处理：胃复安2040mg，三餐前20分钟各一次，肌肉注射；吗叮啉10mg 3次/日；vitB6 3次/日。呕吐严重：支持疗法，静脉补充足够营养液，保持电解质平衡。5GS 250mg胃复安30mg/v gtt qd；5GS250ml恩丹西酮8mg/v gtt qd。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,腹泻（5次以上） 大便检查:常规隐血试验（），白血球（）。处理：丽珠肠乐200mg 三次/日，易蒙停2mg 两次/日，思密达3.0冲服。 口腔炎：保持口腔清洁，朵贝尔液或5SB；溃疡处喷洒双料喉风散，也可贴溃疡膜。,常见不良反应的临床表现及对策,消化道溃疡 治疗原则：合理用药、多食优质蛋白、高热量、高维生素及易消化食物。忌生、冷、硬及各种刺激性食物。 10G.S100ml+雷尼替丁0.15/v gtt qd或0.9生理盐水100ml+洛赛克40mg/v gtt qd. 10G.S100ml+止血敏3.0+止血芳酸0.3 +vitK1 20mg/v gtt qd。,常见不良反应的临床表现及对策,呃逆 主要为膈神经受刺激而引起，持续时间短者23天，长者可达10天。治疗：654-2 20 mg或阿托品 2 mg 肌肉注射。维生素B6 100mg或利他林 20 mg 足三里穴位注射，可重复使用（心功能不全者，禁用！）,常见不良反应的临床表现及对策,疼痛 因癌组织栓塞缺血、水肿和坏死可引起不同程度的疼痛。一般术后2448h达高峰，34d缓解，多在1周内消失。治疗原则：尽量给口服药，不用针剂。消炎痛 新癀片24片 3次/日；氨酚待因12片 3次/日，可待因30mg 2次/日；美施康定30mg qd；采用多瑞吉贴剂 2.5mg(一帖或二帖)。,如有剧痛，一定要查明原因，除外其他，方可用针剂，镇痛剂：强痛定 50100 mg 肌肉注射 ；吗啡 10 mg 肌肉注射 ；杜冷丁 50 mg 肌肉注射 。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,发热反应 原因： 大量抗癌药物注入肿瘤组织内；栓塞治疗后，肿瘤组织坏死、吸收可引起高热反应。 临床表现及处理：高热可在介入术后12天内出现，一般为38.5 0C 左右,高者达38.540 0C。给予物理降温，药物降温，消炎痛栓纳肛。（注意：疑有继发感染，应查血常规、血细菌培养及药敏实验）,常见不良反应的临床表现及对策,肝脏毒性反应 原因：抗癌药物用量超过肝脏的代谢功能，已有肝功能异常，引起或加重肝脏毒性反应。主要药物有5-FU、MMC等。 临床表现：乏力、恶心、厌食，有时出现全身黄疸，严重者肝大、腹痛、腹水或肝硬化及肝性脑病等。肝功能正常者介入治疗后肝功能下降约66%，一般在23周可逐渐恢复。,常见不良反应的临床表现及对策,注意：病人肝功能已有异常，应当避免使用对肝脏毒性大及经肝脏代谢药物，减少药物剂量，密切注意病情变化，定期检测肝功能。观察大小便情况，皮肤、巩膜颜色及腰围变化。 治疗：肝功能下降时，保肝：支链氨基酸、阿托莫兰、凯西莱等，并用大量维生素C。 饮食：食用富含维生素、矿物质及优质蛋白食物，不宜食用高糖及高脂肪食物。,常见不良反应的临床表现及对策,如肝功能难以恢复、黄疸加重，注意观察病人神志变化，及时使用精氨酸、阿波莫斯等药物综合治疗以控制肝昏迷。 肾脏毒性反应 原因：抗癌药物几乎均经过肝脏和肾脏的代谢排泄。大剂量抗癌药使用，导致肾功能损害，严重者引起肾功能衰竭。药物有顺铂、丝裂霉素等。,常见不良反应的临床表现及对策,临床表现:恶心、呕吐、嗜睡、食欲下降、少尿或无尿及肉眼血尿，有时可有腹痛。 治疗:术后碱化水化，利尿（速尿20mg静脉推注3天或用20%甘露醇250ml静脉滴注），每日尿量少于500ml、尿色改变时应留尿送检。加速药物和造影剂排泄,以减轻肾毒性反应，补充电解质。,注意：术前要查肝肾功能，选择用药及药物剂量；造影剂用非离子型造影剂 心脏毒性反应 原因：主要由ADM药物引起，ADM可抑制Na+-K+交换而引起心律失常或出现充血性心力衰竭。 临床表现：胸闷、紫绀、脉搏减弱，其次，呕吐也可造成体内电解质紊乱而出现心律失常。,常见不良反应的临床表现及对策,治疗：介入术中、术后要密切观察心率、心律、呼吸和血压变化。有异常给氧、急查心电图，必要时心电监护，并给予相应的药物治疗。 骨髓抑制 原因：抗癌药物大多数有不同程度的骨髓抑制作用，尤其是丝裂霉素的作用。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,临床表现：头晕、乏力、食欲减退、低热，少数有贫血，白血球下降。在介入治疗3周后出现，46周开始回升。血小板降低程度比白细胞要轻。贫血症状主要与营养不良有关。 预防：术前查血常规，术后要定期复查；严格掌握化疗适应证。,常见不良反应的临床表现及对策,治疗：鲨肝醇、利血生、vitB6、vitC。 再次介入治疗应减少化疗药物剂量，白血球在32.5109/L，血小板在40109/L应暂时停止介入治疗，同时服用vitB6、vitB4、利血生、鲨肝醇。给予抗生素预防感染；给予vitK1防止出血。,造影剂不良反应的表现 轻度：面部潮红、头晕、恶心、呕吐、发热、 打喷嚏、局部风疹块等。 中度：严重呕吐、全身寻麻疹、眼睑水肿、胸闷、胸痛、呼吸困难等 重度：面色苍白、口唇青紫、休克、惊厥、昏迷、重度喉头水肿、血压下降、心脏骤停等。,造影剂引起的不良反应的表现及预防,造影剂引起的不良反应的表现及预防,预防 有条件尽量使用非离子型造影剂; 术前要做过敏试验; 使用离子型造影剂要控制剂量; 肾功能障碍、糖尿病、哮喘、寻麻疹、心脏功能不好的须使用非离子型造影剂； 对于有危险因素的病人，造影前3天口服强的松5mg 3次/日，苯海拉明25mg/日 1次/日；造影前肌肉注射或静脉注射地塞米松1020ml。,造影剂引起的不良反应的表现及预防,治疗 轻度反应：观察，一般不作处理，必要时地塞米松1020ml静脉注射。 中度反应：给氧，呼吸道通畅。静脉注射氢化可的松250500mg；静脉注射氨茶碱250mg，必要时肌肉注射安定5mg,造影剂引起的不良反应的表现及预防,重度反应：治疗一定要及时，保持呼吸道通畅，静脉补液扩容，改善微循环，给氧。输液中加入肾上腺素0.51.0mg，快速滴注。立即静脉或经导管中注入地塞米松2040mg，非拿根25mg 肌肉注射。或10%葡萄糖酸钙1020ml（稀释后）静脉缓慢注入。 支气管痉挛时，立即静脉缓慢滴注10%葡萄糖酸钙500ml，氨茶碱0.5g，地塞米松10mg。 休克可用肾上腺素0.51.0mg皮下注射,氢化考的松200400mg静脉注射,异丙嗪2550mg肌肉注射.,造影剂引起的不良反应的表现及预防,与相关科室联系,共同治疗,确保病人生命安全。,护 理,入院后护理 患者熟悉病区环境,知道主管医生与责任护士的姓名,思想顾虑减至最少,配合完成术前检查。护理措施与健康指导: 入院时由护士热情接待,详细介绍病区环境及作息时间,使患者尽快熟悉医务人员,消除陌生感与紧张情绪； 根据患者的心理状态、社会背景、经济状况等进行心理疏导,帮助患者适应角色的转变,以良好的心态接受治疗; 创造温馨的住院环境,保持病室安静舒适； 根据患者的饮食习惯,调节品种,保证营养需求； 让患者了解各项检查的意义及注意事项,消除患者对检查的盲从,掌握自己病情的转归,以能更好的配合治疗。,护 理,术前准备 术前,患者表现出不同程度的焦虑及恐惧感,护士鼓励患者说出心理感受,通过倾诉减轻焦虑；全面了解病人的健康状况，包含术前相关检查结果，根据检查结果征求医师意见备好相关抢救药品，必要时交叉配血备用。若出现体温异常高热、白细胞低于4X1012/L、出凝血时间异常等异常情况及时报告医师。做好术前备皮，范围为双侧腹股沟、大腿上1/3处，包括会阴部。注意双侧足背动脉搏动情况，以便与术后对比。准备介入治疗所需药物的准备。指导患者学会床上小便,便于术后24h 内能顺利排便；胃肠道准备，治疗前12天进食易消化少渣食物，以防术后便秘和用力排便引起穿刺部位出血。作好药物过敏试验。术前晚8点后禁食,护士重点巡视,指导患者入睡,观察睡眠情况,必要时用镇静药。术前4h 可进少量流质,避免手术过程中空腹时间过久,导致低血糖、晕厥等不适；术前30分钟嘱患者排空大小便，给予患者肌注鲁米纳0.1g及阿托品0.5g减少术中不适。,护 理,术中护理 术中密切观察患者的心理状态、情绪变化，作好生命体征的监护。对心理紧张的患者，主动关心，了解其心理活动，适时解答病人的询问、安慰病人，分散其注意力；备好各种抢救常用药物；有恶心、呕吐、疼痛时，遵医嘱给予对症处理，防止误吸，使手术顺利进行。 观察患者的神智、血压心电监测,护 理,术后护理（1） 患者回病房后,护士立即到病床旁,祝贺手术成功。了解手术过程,观察穿刺点有无渗血渗液、足背动脉搏动及右上腹胀痛情况、测血压脉搏,做好记录，发现穿刺口出血第一时间压迫止血并通知医师。 活动:绝对卧床12h ,总卧床24h。保持术侧肢体伸直位。如患者感到劳累,及时予以协助健侧肢体屈曲,协助一侧身体轻微活动,以改善受压皮肤血运,增加舒适感，防止褥疮；24h后嘱患者下床活动,防止下肢血栓形成,但应避免劳累。,护 理,术后护理（2） 膳食:术后6h 禁食,如无剧烈呕吐适量多次饮水，次日进流质食物,3d 后普食。维持尿量术后24h 800ml，术后24h后多饮水维持尿量每天3000ml；24h后让患者进高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的食物,适当限制动物脂肪的摄入。总热量保持1046012552kJ ;蛋白质100150g/ d ,宜多样化、易消化、含有必需氨基酸的高价蛋白质;要有足量的维生素B、