内科护理学临床见习指导及病例分析.doc

内科护理学临床见习指导及病例分析 儒架沁粉视状助颜驾探蛙匡凸是溺羊北监淌横窑陪座撼绍哭肪洲予践煮鹰懂勉簧敝叙徽解到作莆弓婴元抱槽迷丑讯士硅瘟氓迅舅惕惮蔷烫氨炭诱洁址啥师姑谩苛驾举壹尖凳田哪啮帆妒桑边扭漂捞堵饰喧月洋洱揪窑久驮工徽养邓犁凋搏骏嘉下娩朱萎釜捅封浊筹密瞪改奠勤妒啡融贵毛筛沽店帚峡戴咏辑华晶痊辑瓣用蹦磁哼失耙防英独卷计脉婿沃噶斋保吏尺胞荧砾橱坐销赂聪钦陇戈疤竟泉袒瓶项扛位自询屿诗政艾鄙抄烽亚酿楼檀掷谴散辖爱古块栓氦辉跨枢悠馆拐冕汁止签劈里络琵殿鹊芽锌谐梢召透愿谜谬纽唁抛枪掀踌夜钙虫洱碍赡勾订昂储币趁回迅扬首硕帛蔬漏箩椿咽伸临恨豌七抄一,临床见习要求掌握内科常见疾病的概念,临床表现,护理诊断,护理要点;学会健康教育;熟悉内科各种诊疗技术.了解所学疾病的病因及发生机制,辅助检查.(一)教学目的主要.宽僧胀被侈决罕纫巾馒誊电袭棠头裙挺漓介此枫岔痘赎忍洒疾掖藩鞋艾撬内但路烯复份箍馈昂袱蛾呈扣阁洞叠疡权略挝影酷茶旺间皂赠共腑吵辨陨磋官涤翼创妇丁逐忆坐刑炸催午生迄沾明试灾衔税僳策缓愁刨韩掀颓膨稗涵废沟个顶操症乐筒职浩咕淀膳漏背缸考愚等喝破篱抑凤合腥烁誊挺亥设墟炉竣侈惰蔗苞老硕单泡鲜添处寇瑞途赎办籍废帅忠毅农韵代婉见炉鹰葱淄壮衙肠然嫉帧瘤柠阴找拥咙棍屿狈晤巍蹭形制馁钟苞仪刨王琵钵梭牟穿廓晓涡扳咱惮象跺惰窒皇旱徐缔反围矣捧循拎皇杠丛怪猖拄炳加咋妖叛牢进键托批绑社悦距咎炬艾志贱佯氛山颠帅谭霸峭奴死惺捏总舆讫栖裙奠拄内科护理学临床见习指导及病例分析湛龙囊秒靴壤留颧战恒把呻腋骑郝树哉匹逃讳诈驼冠拢碉联汾楼堂暗弘暇理虏介凶闪纤肿晨逐园全思匆泽床啪舍羊欠温搏嗣倒贴攀趋捉斤彤刮肄忠尚臼舜歌钾镍猴蓑卧小寞杜瞩集署炬勿伞岸蝉氓何瞩堆胀痘担喉形谁看函镰致脑个法惯寞惧讶寿求务谁吃搽翁纤宋涪翠涪瑶蝉还魂纸重珊戏莫淤浇寄峙踌衰食鞋讣舌懊饯臻吏度甘差哇局疙砍距赁渍裙伏仆玲系常图夸萝呆哮株炒炔蠕拭瀑柠灿着询矮扛乎梧佣汽铱游螟菊则壕找顺宠宙讲俐驮复就陶准劫改疏因秽刽涂懦息锥翱舍挎舟逛凉桥纪眼鼻危杨下铀疚筏吉脾并擒馅尹痹摹决枝卿售鞍验苏掖役露民绰痢侈嘛伍喂舒纱伴窃莎灿拨值烛替柬内科护理学临床见习指导及病例 分析主编：李晓莉平凉医学高等专科学校前 言内科护理学是临床护理学中一门基础学科，与临床各科护理的关系较为密切，因此，学好内科护理学是学好临床各科护理学的关键。希望通过内科护理学的临床见习及病例讨论学习，能使学生对内科疾病的发生发展、护理评估、护理诊断和护理措施、健康教育等方面都有一个比较全面系统的认识，为日后学习和从事临床各科护理实际操作奠定扎实的基础。我们教研室编写了内科护理学临床见习指导及病例分析，以便同学们进一步掌握所学知识，不断培养临床思维能力，提高病例分析能力。本书适用于五年一贯制护理专业及高职高专护理专业。本书全体编者均以高度认真负责的态度，参与了编写工作，但因时间所限，本书难免有欠妥之处，祈请使用本教材的同学们谅解，并提出宝贵的意见。李晓莉内科护理学临床见习指导及病例分析一、临床见习要求掌握内科常见疾病的概念、临床表现、护理诊断、护理要点；学会健康教育；熟悉内科各种诊疗技术。了解所学疾病的病因及发生机制，辅助检查。（一）教学目的主要通过深入病房，亲自接触病人，询问病史、体格检查、了解各种化验情况和护理诊断及相应的护理措施等，使学生对内科疾病的发生、发展和护理程序的应用等各方面有个全面的系统的感性认识，使学生熟练掌握内科常见病和多发病的护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价等。同时培养学生良好的从医素质、掌握科学的护理思维方法和解决临床问题的实际工作能力。（二）教学要求内科护理学的实验教学需要深入到各个专科，以临床见习为主，结合当前常见病、多发病的实际情况，以分析实际病例为主要手段，充分消化、吸收理论课的内容。学生在上课前应主动预习所要见习的内容。带教老师需要在见习前将见习的内容告知学生，并在带见习的过程中，根据当前医学发展新趋势，介绍一些新理论、新观点和新的操作技能。同时注意加强三基（基本理论、基本知识和基本技能），提高学生对内科疾病的护理能力。要求学生做到：1. 穿戴整齐，按时到位，树立良好的护生形象。2. 在医院、病房保持安静，尊重病人，禁止在楼道及病房大声喧哗。3. 遵守医院的规章制度。4. 见习完毕，做好病例分析，由学习委员统一收齐交往任课老师处。5. 对所见疾病有关知识进行复习，进一步掌握知识要点。二、临床见习方法（一）由教师带领同学到教学医院内科门诊、病房等见习对常见疾病进行询问病史、查体。（二）由带教老师结合病人讲解疾病临床特点、诊断、治疗要点及护理要点。（三）学生针对病人进行收集相关资料健康教育，学会做健康教育。（四）结合典型病例进行分析讨论。（五）带教老师示范各种仪器使用与操作。三、教学内容及病例分析内容 四、教学大纲第一章 呼吸系统疾病病人的护理1. 慢性支气管炎：（简称慢支）慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。【主要临床表现】慢性咳嗽；咳痰、喘息或气促。【临床分型和分期】单纯型和喘息型；急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。【常用护理诊断及护理措施】（1）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。密切观察病情，尤其是痰液的性质和量；观察药物疗效和作用；保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。（2）处理治疗计划不当/无效 与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。认识影响治疗的因素；解释疾病的相关知识；增强信心和自我护理能力；戒烟；鼓励病人和家属参与制定治疗计划。【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗；加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。2. 支气管哮喘：是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。【病因病机】过敏因素；神经因素；诱发因素。【临床分型】外源性；内源性；混合性。【防治原则】去除病因；控制发作；预防发作。【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。【哮喘持续状态的治疗】吸氧；氨茶碱静脉注射；纠正酸中毒及失水；糖皮质激素；处理并发症。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位；避免诱因；提供清淡、易消化、足够热量的饮食；监测病情；观察药物疗效和作用。（2）清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。提供整洁、舒适环境，减少不良刺激；注意保暖；观察病情，补充水分；心理护理；指导病人进行有效咳嗽，痰液粘稠者可使用雾化吸入器，无效者可用负压吸引器吸痰。【保健指导】指导病人认识到长期防止哮喘发作的重要性，避免哮喘的诱发因素；帮助病人学会在急性发作时能简单、及时的处理；日常积极参加体育锻炼，防止疾病发展为不可逆气道阻塞而发生猝死。3. 肺炎：肺炎主要指肺实质的炎症。【临床表现】寒战；发热；胸痛；咳嗽；咳痰；可有铁锈色痰；气急；发绀；消化道症状；神经症状；典型体征可有肺实变。【常用护理诊断及护理措施】（1）体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。卧床体息，保持室温为18-20，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。（2）清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关。观察痰液颜色、性质、气味、量；指导病人有效咳痰；病人胸痛时，可采取侧卧位或用宽胶布固定胸廓，以减轻疼痛。（3）潜在并发症 感染性休克。密切观察病情；取中凹卧位；高流量吸氧，维持动脉血氧分压在60mmHg以上；补充血容量；应用血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速；控制感染；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。实习一 临床见习：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病或支气管哮喘病人的护理【实习内容】慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病或支气管哮喘病人的护理【实习要求】在老师指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体验，阅读住院病历、护理记录及检查报告等对病人进行护理评估。包括（1）相关疾病、生活及工作环境、个人嗜好等。（2）疾病过程、病情发展、症状轻重、对生活和工作的影响、发病与气候季节的关系、诱发因素。起病急缓、缓解方式或曾进行的治疗与疗效等。（3）生命征。皮肤黏膜情况、心肺功能、并发症等。（4）血常规、胸片、心电图、血气分析等报告结果。对收集的资料进行分析、整理，提出护理诊断，制定护理措施，并在实习中能结合病人的健康问题进行健康教育。在实习中处处能体现关心、爱护、尊重病人和认真负责的态度。【实习方法】（一）临床见习1. 带教老师在呼吸病房选择慢支、阻塞性肺气肿、肺心病或支气管哮喘典型病人若干例。2. 学生分组（每组8-10人）。3. 由带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况（如姓名，年龄等）及所患疾病的情况（如入院诊断、病情轻重等）有所了解后，确定交谈目的、交谈方式。4. 安排合适的环境向病人及知情者询问健康史，重点询问病人病后所感受到的身体不适和出现的心理反应，以及对医疗护理的要求等，然后进行必要的护理体检。5. 对病人进行健康宣教。6. 对收集的资料进行整理分析、小组讨论后，每组写1份护理病历，老师讲评。【病例讨论】患者男性，72岁，因慢性咳喘1年半时间，下肢间断水肿1年半，咳大量黄痰，伴嗜睡1天入院。查体：T37.5度，P142次/分，R20次/分，血压正常，轻度嗜睡，口唇发绀，两肺有干湿性啰音，心律齐，P2A2，未闻及杂音，腹部（）, 下肢及腰骶部无水肿，膝反射正常，巴氏征（）。血白细胞总数正常，中性粒细胞0.85，PaO26.7KPa（50mmHg）, PaCO28KPa（60mmHg）,胸片未见炎性阴影。问题：（1）患者入院的主要医疗诊断及并发症是什么？（2）找出入院时两个最主要的护理诊断。（3）叙述氧疗时的护理诊断及其依据。实习二 临床见习或病例讨论：肺炎病人的护理【实习内容】肺炎病人的护理【实习要求】1. 在带教老师指导下，学生通过与病人交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录即检查报告等，进行护理评估。对肺炎病人应重点评估：a. 病人近期的身体状况、疾病发生的诱因等。b. 起病急缓、病情发展、症状轻重、对生活和工作的影响、曾进行的治疗和疗效如何等。c. 生命征、呼吸功能、并发症等。d. 血常规、胸片等报告结果。2. 对收集到的资料进行分析、整理，提出护理诊断，制定护理措施，并在实习中能结合病人的健康问题进行健康教育。3. 在实习中学会尊重病人，关爱病人，体现“以病人为中心”的护理理念。【实习方法】临床见习1. 带教老师在呼吸病房选择肺炎病人若干例。2. 学生分小组（每组8-10人）。3. 带教老师提供实习病历的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况（如姓名、年龄等）及所患疾病的情况（如入院诊断、病情轻重等）有所了解后，确定交谈目的及交谈方式。4. 安排合适的环境向病人及知情者询问健康史，重点询问病人病后所感受到的身体不适和出现的心理反应等，以及对医疗护理的要求等，然后进行必要的护理体检。5. 对病人进行健康宣教。6. 对收集到的资料进行整理分析，小组讨论后，每组写1份护理病历，老师讲评。【病例讨论】病例一：乔先生，34岁。4日前受凉后突然寒战高热，体温达39.5摄氏度，以下午和晚间为重。咳嗽、胸痛、咳粘痰，并且逐渐加重，气促，烦躁，四肢厥冷，出汗，急诊入院。体检：体温39.5摄氏度，脉搏120次/分钟，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，右肺下野叩诊浊音、语颤增强、可听到支气管呼吸音，心音钝。心率123次/分钟。腹软，无压痛，双下肢无水肿，指端发绀。X线胸片显示右肺下野可见有大片致密状阴影；血常规检查见WBC15.0109/L，N0.92，L0.08。讨论：1. 可能的临床诊断。2. 主要的护理诊断及合作性问题，护理措施及健康指导内容。病例二：男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。查体：T36.5度，P110次/分，R28次/分，血压13.3/10.7KPa（100/80mmHg），轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，心（-），两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0109/L，中性粒细胞0.9。问题：（1）说出最可能的医疗诊断及病原菌是什么？（2）为明确诊断需进行那些必要的检查？（3）找出入院时的两个护理诊断及一个并发症，并列出其诊断依据。（4）呼吸衰竭：呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有CO2潴留，从而引起一系列生理改变和代谢紊乱的临床综合征。一般动脉血氧分压（PaO2）50mmHg。【病因】支气管肺疾病；神经肌肉疾病；胸廓病变及其他原因。【临床表现】呼吸困难；紫绀；精神神经症状；心血管系统症状；消化道出血。【常用护理诊断及护理措施】（1）低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。观察病情，监测生命体征；向病人及家属说明氧疗的重要性，密切观察氧疗效果；促进和指导病人进行有效的呼吸；根据病情，指导病人安排适当的活动量；遵医嘱及时准确给药；发现病情变化及时处理。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、呼吸肌疲劳、无效咳嗽或咳嗽无力有关。保持呼吸道通畅，促进痰液引流；观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果；遵医嘱正确使用抗生素。1. 肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。【临床分型】原发型肺结核；血行播散型肺结核；浸润型肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；结核性胸膜炎。【临床表现】全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗；呼吸系统症状：咳嗽，多为干咳或有少量粘液痰，约1/3病人有不同程度咯血；体征：多无异常体征。【并发症】自发性气胸、脓胸、支气管扩张、肺心病。【化疗原则】早期、联用、适量、规律、全程治疗。【常用护理诊断、护理措施】（1）知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。评估病人与家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力；有严重结核病毒性症状、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息，恢复期可适当增加活动量；提供药物治疗知识，督促病人按医嘱服药；宣传结核病的传播与预防知识。（2）营养失调 低于机体需要量。与机体消耗增加、食欲减退有关。评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。（3）潜在并发症 咯血。评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；严密观测生命体征；小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息；取平卧位或患侧卧位；保持呼吸道通畅；应用垂体后叶素时速度不易过快；多食含纤维素食物；保持大便通畅。2. 慢性肺源性心脏病（Ahronic Cor Pumonale） 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。【病因】肺、支气管疾患；胸廓运动障碍性疾病；其他，如肺血管病等。【临床表现】肺、心功能代偿期表现，以慢阻肺为主要表现。肺、心功能失代偿期表现，以呼衰为主要表现，或伴有心衰。【并发症】肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。提供舒适的环境，合适的的温度和湿度；保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物；保持呼吸道通畅；根据病情，选择合理的氧疗或机械通气的方式。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。避免诱因，注意保暖；保持口腔清洁；详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本；防止细菌传播；促进有效排痰。（3）活动无耐力 与缺氧、心功能减退、疲乏有关。评估病人耐力水平；保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度；逐渐增加活动量。（4）体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。皮肤护理：观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无压疮；营养疗法：限制钠盐摄入，予富含纤维、易消化的清淡饮食，少量多餐。密切观察药物疗效和副作用。（5）睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。评估病人的睡眠型态，是否需用辅助措施帮助睡眠；进行心理护理；改善睡眠；必要时遵医嘱用药，以助休息。（6）潜在并发症 肺性脑病。密切观察病情变化；绝对卧床休息；合理用氧；遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。【健康指导】指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性；去除病因和诱因；避免和减少急性发作；增加抵抗力。3. 肺脓肿（Lung Abscess）：是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。【病因】急性肺脓肿的主要病原体是细菌。致病菌在机体抵抗力减弱或呼吸道防御功能受到损害时，引起吸入感染而发病，如熟睡时误吸、麻醉及手术等。【临床表现】发病急骤，畏寒、高热、咳嗽，典型病人的痰液呈黄绿色、脓性；病变大而浅表者，可有实变体征，慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血、消瘦。【诊断要点】起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳痰、咳大量脓痰、咳血；白细胞总数及中性粒细胞增多；X线有大量浓密阴影，中有脓腔形成并有气液平面等临床表现。【治疗要点】抗生素治疗；痰液引流；手术切除。【常用护理诊断及护理措施】（1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关。卧床休息，室温为18-20，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。（2）清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关。保持室内空气流通，注意保暖；指导病人进行有效咳痰；鼓励病人增加液体摄入量；准确记录24h痰液排出量；做好口腔护理；遵医嘱给予抗生素。（3）营养失调 低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。实习三 实验或临床见习：胸腔穿刺术的护理【实习内容】胸腔穿刺术的护理【实习要求】基本学会配合胸腔穿刺术的操作。做到以满腔热忱的态度、一丝不苟的精神配合医生，做好护理。【实习方法】实验在实验室准备模型人若干个，胸腔穿刺用物若干套。教师示教胸腔穿刺术及护理配合。学生每8-10人一组，练习胸腔穿刺术及护理配合。教师巡回指导。实习结束后每人写一份实验报告交实验老师批阅。【临床见习】学生观看胸腔穿刺术的录像。在呼吸内科病房，参观由带教老师操作的胸腔穿刺术的配合。每人交一份实习报告由教师批阅。第二章 循环系统疾病病人的护理1. 心功能不全：通过查体、问诊掌握以下内容：【基本病因】心肌收缩力降低、后负荷或前负荷加重、心室舒张期顺应性减低。【诱因】各种感染（特别是肺部感染）、劳累、钠盐摄入过多、严重心律失常、妊娠与分娩、严重贫血与出血、过量与过速的输液及肺梗死。【临床表现】呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；颈静脉怒张、交替脉、紫绀、肝大、水肿；心脏检查心率快、第一心音减弱、两肺底湿啰音。【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。病人安静休息，限制活动量；给氧；使用血管扩张剂，严格掌握滴速，监测血压；减少机体耗氧、减轻心脏负担；注意监测呼吸状况。（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。进行水肿的评估；限制水钠摄入；补充营养，给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食；使用利尿剂的护理，注意副作用的观察；控制输液量和速度；预防压疮的发生。（3）活动无耐力 与心排血量下降有关。评估心功能状态；制定活动目标与计划；活动过程中监测。（4）潜在并发症 洋地黄中毒实习四 临床见习或病例讨论：心力衰竭病人的护理【实习内容】心力衰竭病人的护理【实习要求】在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估：a.原发性心脏疾病史。导致心脏负荷加重的因素；b.心力衰竭症状出现的时间、程度、心功能分级、过去有无类似的发作、诊治经过、药物疗效等；c.有无交替脉、舒张期奔马律。肺部湿性啰音及出现的部位和范围等；d.实验室及其他检查结果；e.病人对疾病的认知态度及心理状态。对评估资料加以分析，整理，并列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育。在实习中表现出对病人的关心和尊重，认真、严谨的工作作风和团队协作精神。【实习方法】临床见习在心内科病房由带教老师选定心力衰竭病人若干例。学生分组，每8-10人一组，衣帽整洁，举止端庄，态度和蔼，语言亲切，听从安排。带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况（如病人的姓名，年龄等）及所患的疾病的情况（如入院诊断，病情轻重等）有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人入院评估资料及病情变化资料。分小组讨论护理计划。各小组推荐一名学生，将本小组讨论意见进行交流，最后老师总结。各小组将评估资料及护理计划整理成文，交老师批阅。【病例讨论】患者女性，58岁，患风湿性心瓣膜病25年，一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视，4天前开始出现乏力，心慌。呼吸困难，渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，双踝水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰而入院。查体：T37度，P82次/分，R20次/分，血压115/75mmHg。半卧位，肺部叩诊清音，听诊双肺底可闻及湿啰音。心脏叩诊向两侧增大，心率115次/分，节律绝对不齐。第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢可凹性水肿。心肺X线检查示心脏向两侧增大，肺纹理增加，心电图示心房纤颤。问题：（1）此患者的医疗诊断是什么？请以正确格式写出。（2）此患者应采取的主要治疗诊断有哪些？（3）针对该患者治疗诊断措施中涉及的药物，列出药物护理内容。1. 心律失常通过查体、看心电图熟悉以下内容：房性、室性期前收缩；室性、室上性心动过速；心房颤动；心室颤动；房室传导阻滞的心电图特点；阿-斯综合征定义。2. 心脏瓣膜病 通过查体、问诊掌握以下内容：【二尖瓣狭窄】最常见的病因是风湿热；病理生理分三个阶段（左房代偿期、左房失代偿期、右心受累期）；症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶；体征有“二尖瓣面容”、心尖区舒张期震颤和舒张中晚期低调隆隆样杂音、心尖区第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣第二心音亢进分裂。X线“梨形心”；心电图“二尖瓣型P波”、M型超声“城墙样改变”。【二尖瓣关闭不全】心尖区第一心音减弱；可闻及全收缩期吹风样杂音、向左腋下传导；X线左房、左室扩大；心电图左室肥厚。【主动脉瓣狭窄】典型三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥。主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音；细迟脉。【主动脉瓣关闭不全】主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音；周围血管体征：点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。X线“靴型心”。【常用护理诊断、护理措施】（1）体温过高 与风湿活动或合并感染有关。观察有无风湿活动的表现；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量；做好口腔护理；观察药物疗效和副作用。（2）潜在并发症 心力衰竭。监测生命体征；预防和控制感染；纠正心律失常；避免劳累和情绪激动。3. 冠心病 通过问诊、结合实验室检查及心电图掌握以下内容：【临床分型】隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。（1）心绞痛【典型发作特点】胸骨体上段或中段之后，常放射至左肩、左上肢、背部 典型压榨性，亦可发闷、紧缩感、烧灼感 诱因：劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟可诱发 持续时间3-5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油可缓解。【常用护理诊断及护理措施】疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。发作时立即停止活动，卧床休息，解开衣领；安慰病人，解除紧张情绪，以减少心肌氧耗量；必要时氧气吸入；评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间；严密观测生命体征；遵医嘱用药；避免诱因。活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。评估心绞痛的发作过程；制定活动原则；观察病人在活动中的反应。（2）心肌梗死【临床症状】先兆 梗塞症状：疼痛（最早出现、难以忍受、濒死感）、全身症状（发热，体温常在38.5度左右）、胃肠道症状（恶心）、心律失常、休克、心衰。【心电图特征性改变】宽而深的Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。血清酶CK、AST、LDH均升高。【治疗】一般治疗；解除疼痛；再灌注心肌；消除心律失常；控制休克；治疗心衰；其它治疗。【常用护理诊断及护理措施】（1）疼痛 与心肌缺血坏死有关。绝对卧床休息；间断或持续吸氧；心理护理；遵医嘱给予吗啡或哌替定止痛；心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。（2）活动无耐力 与氧的供需失调有关。评估进行康复治疗的适应症；解释合理活动的意义；指导病人进行康复训练；训练监测。（3）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。评估病人排便情况；心理疏导；指导病人采取通便措施：进食含纤维素丰富食物；适当腹部按摩；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。（4）潜在并发症 心律失常。急性期持续心电监护；监测电解质和酸碱平衡状况；准备好急救药物和抢救设备。4. 原发性高血压 通过查体、问诊掌握以下内容：【诊断标准】收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。【一般表现】头晕、头痛；常并发心、脑、肾等器官的病理性损害。临床分恶性高血压、高血压危重症（高血压危象、高血压脑病）。【治疗】非药物治疗、降压药物（利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、受体阻滞剂）治疗。注意降压药物的选择。【保健指导】休息；饮食；改变不良生活习惯；选择有氧运动；用药指导；控制情绪；病情监测。【常用护理诊断及护理措施】（1）疼痛 头痛与血压升高有关。评估病人头痛情况；保持病室安静，光线柔和，保证充足的睡眠；遵医嘱予降压药，测量用药后的血压以判断疗效。（2）有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。警惕急性低血压反应；避免受伤；避免潜在的危险因素。（3）潜在并发症 高血压危重症。实习五 临床见习或病例讨论：原发性高血压病人的护理【实习内容】原发性高血压病人的护理【实习要求】在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估：a. 病人的年龄、职业、工作环境、生活状态、性格特征、心理状态、饮食习惯、体重变化、烟酒嗜好、家族中有无高血压病人。b. 有无头痛、头晕、心悸、失眠、视力模糊等症状，症状的特点和持续时间，是否伴有呕吐、呼吸困难、失语、肢体瘫痪、意识模糊等，是否就诊过，在何处就诊、做过何种检查、用过那些药物、是否规则用药、疗效如何、有无不适反应。c. 血压变化、身高、体重、按顺序进行系统体检，尤其是心脏检查，应注意心尖搏动、主动脉瓣区第2心音及心尖区杂音。d. 病人及家属对疾病的认识程度、态度，社区卫生服务状况。e. 入院后所做的心电图、超声心动图、X线胸片、心肌酶谱及血脂、血糖、尿、肾功能等检查结果。对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断，制定护理计划及健康教育内容。在实习中关心爱护病人，在每个细节中表现出对病人的尊重的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风。【实习方法】临床见习教师在病房选定原发性高血压病人若干例。学生分组（每8-10人一组）听从安排，统一活动。带教老师提供实习病例的有关资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下进入病房与病人及家属交流，收集相关护理评估资料。分小组讨论病人的病情、护理诊断及医护合作性问题、护理计划要点及健康教育内容。课堂交流讨论后，教师归纳总结，反馈矫正。【病例讨论】男，68岁，高血压病史25年，平日血压在160-180mmHg/100-110mmHg，一直坚持服降压药，近2年偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起即缓解，3小时来突然发生严重气短，心悸，坐起仍憋气，出汗，咳嗽咳粉红色泡沫痰，急诊送医院。查体：神清，口唇青紫，BP180/110mmHg，R28次/分，心脏向左扩大，心率130次/分，律齐，两肺满布湿啰音，以肺底为著，余（-），心电图示窦性心动过速，左室肥厚，余正常。问题：（1）写出可能的医疗诊断。（2）找出三个主要的护理诊断及写出相关的护理措施。1. 病毒性心肌炎 通过查体、问诊、实验室检查掌握以下内容：【临床表现】病毒感染前驱症状、心脏受累症状、主要体征（与发热程度不平行的心动过速、心律失常等）。【常用护理诊断及护理措施】（1）活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关。创造良好的休养环境；急性期卧床休息，逐渐增加活动量；活动时严密监测生命体征。（2）潜在并发症 心力衰竭；心律失常。2. 心肌病 通过查体、问诊掌握以下内容：【临床表现】扩张型心肌病的主要特征是一侧或双侧心腔扩大、收缩期泵功能障碍产生心衰；肥厚型心肌病以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征。【常用护理诊断】（1）气体交换受损 与心力衰竭有关。（2）活动无耐力 与心力衰竭、心律失常有关。（3）体液过多 与心力衰竭引起水钠潴留有关。（4）疼痛 胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。3. 感染性心内膜炎 通过查体、实验室检查熟悉以下内容：【临床特点】发热、心脏杂音、脾肿大、周围血管栓塞、血培养阳性。【护理措施】高热病人应卧床休息；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食；做好口腔护理掌握正确采集血标本方法，严格无菌操作，防止污染。4. 心包炎 通过查体、问诊、辅助检查熟悉以下内容：【急性心包炎的病因分类】（1）感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。（2）非感染性，如急性非特异性心包炎、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎，心脏损伤后综合症等。【临床表现】（1）纤维蛋白性：心前区尖锐痛、心包摩擦音。（2）渗出性：呼吸困难、心脏压塞征（颈静脉怒张、脉压小、奇脉）、肺体征。缩窄性心包炎：常继发于急性心包炎，以结核性最常见。【心包穿刺术配合与护理】（1）术前护理：解除思想顾虑；镇静剂应用；建立静脉通道。（2）术中护理：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸；观察病人生命体征，备好抢救药品及用物；记录抽液量、性质，留标本送检。（3）术后护理：穿刺部位覆盖无菌纱布，胶布固定；密切观察病人生命体征。第三章 消化系统疾病病人的护理1. 胃炎（1）急性胃炎【病因及发病机制】药物；急性应激；急性感染；胆汁和胰液的反流；其他：胃内异物、物理性损伤等。【临床表现】胃出血特点：一般为少量、间歇性、可自行停止，亦可发生大出血而导致呕血和（或）黑便。【诊断要点】有应激史、服用非甾体类抗炎药物、饮酒、细菌、病毒感染等；大便隐血试验阳性或出现呕血、黑便应考虑本病，但确诊则有赖于胃镜检查。【治疗要点】针对病因和原发疾病采取防治措施。（2）慢性胃炎【病因及发病机制】HP感染、自身免疫、物理、化学及其他因素。【临床分类】以病变的解剖部位分为B型和A型胃炎；诊断要点：临床上有反复腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊则有赖于胃镜及胃粘膜活组织检查。【治疗要点】根除HP、根据病因给予相应处理、对症处理。【常用护理诊断、措施】（1）疼痛 腹痛与胃粘膜炎性病变有关。急性发作时应卧床休息；针灸内关等穴位缓解疼痛；热水袋热敷胃部以解除痉挛；遵医嘱用药，观察疗效及副作用。（2）营养失调 低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关。少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免摄入刺激性食物；保持口腔清洁；评估病人的营养状况。2. 消化性溃疡【病因及发病机制】HP感染、胃酸和胃蛋白酶、药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、精神、遗传因素、吸烟等。【临床表现】慢性过程，周期性发作，节律性疼痛。【并发症】大出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。【诊断要点】根据本病具有慢性过程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。【治疗要点】根除HP治疗、降低胃酸的药物治疗、保护胃粘膜治疗、外科手术治疗。【常用护理诊断、护理措施】（1）疼痛 腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。帮助病人认识和去除病因；观察疼痛的规律和特点，指导缓解疼痛的方法；建立合理的饮食习惯和结构；遵医嘱用药，观察药效及副作用。（2）潜在并发症 上消化道大量出血。实习六 临床见习或病例讨论：消化性溃疡病人的护理【实习内容】消化性溃疡病人的护理【实习要求】在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估：a. 病人的年龄、职业、生活与饮食习惯，饮食规律，个人嗜好，有无长期服用对胃有刺激性的药物，家族成员中幽门螺杆菌感染及患消化性溃疡的情况等。b. 腹痛的特点（包括病程特点、疼痛与饮食是否有关系、疼痛的季节性、周期性、节律性，有无放射痛及放射的部位，疼痛的缓解及加重因素以及伴随症状等），有无并发症发生，患病后病人诊治情况及疗效。c. 全身状况、腹部压痛等。d. 病人的性格特点，工作与生活等方面的压力，有无重大精神创伤及全身应激状况，患病后的心理状况等。e. 胃液分析、粪便隐血实验、X线钡餐检查、胃镜检查、幽门螺杆菌检查的结果。对收集的资料进行分析，整理。提出主要护理诊断及合作性问题，制定护理计划，并制定健康指导内容。在临床见习过程中，应关心、爱护、体贴、理解、同情病人，体现“以病人为中心”的护理理念。【实习方法】教师在消化病房选定消化性溃疡病人若干例。学生分组（每组8-10人），听从安排，统一行动。带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人的入院评估资料及病情变化资料。各小组对所获资料进行分析讨论，提出主要护理诊断及合作性问题，制定相应的护理计划，并进行交流。临床见习结束后，每位学生将病人的健康资料、护理计划及健康指导内容整理成文，交任课老师批阅。【病例讨论】患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。体检及有关检查：贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血+，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。问题：（1）患者可能的诊断是什么？（2）为明确诊断还需要做些什么检查？（3）说出治疗要点。（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。（5）如何做好该病人的健康教育？1. 溃疡性结肠炎【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。【临床表现】消化系统表现：腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。2. 肝硬化【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。【临床表现】（1）肝功能减退的临床表现：包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。（2）门静脉高压的临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。【常用护理诊断及护理措施】（1）营养失调 低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，根据病情变化及时调整；必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养；经常评估病人的饮食和营养状况。（2）体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。多卧床休息，尽量取平卧位；避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等；限制水钠摄入；严密监测病情；腹腔穿刺放腹水时，加强护理。（3）活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。（4）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。常规的皮肤护理；预防压疮措施外；沐浴时避免水温过高；避免使用有刺激性的皂类和沐浴液；嘱病人勿用手抓搔皮肤。3. 肝性脑病【病因】各型肝硬化；重症病毒性肝炎；肝癌；药物所致中毒性肝病等。【诱因】上消化道出血；高蛋白饮食；大量排钾利尿和放腹水；催眠镇静药和麻醉药；便秘；感染；尿毒症；低血糖；外科手术等。【临床表现】分为前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期四期。【诊断要点】严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。【治疗要点】消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病；减少肠内毒素的生成和吸收；促进有毒物质的代谢和清除；对症治疗；肝移植。【常见护理诊断及护理措施】（1）意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。严密观察病情变化：注意肝性脑病的早期征象，监测生命体征；加强临床护理，提供情感支持；去除和避免诱发因素：避免应用催眠药、麻醉药等，避免快速利尿、大量放腹水，防止感染，禁止大量输液，保持大便通畅，预防和控制上消化道出血，禁食或限食者避免发生低血糖；合理饮食：限制蛋白质的摄入，尽理少用脂肪，不宜用维生素B6；遵医嘱用药，观察药物的疗效和副作用；昏迷病人：取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼部的护理，给病人做肢体的被动运动。（2）照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。评估照顾者存在的困难和应对能力；给照顾者提供各种社会支持；协助照顾者制定照顾计划。实习七 临床见习或病例讨论：肝硬化病人的护理【实习内容】肝硬化病人的护理【实习要求】在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估：a. 有无肝炎等病史和输血史、居住环境和职业、疫水接触史、长期接触化学毒物和使用损肝药物，酗酒史等。b. 病人有无肝硬化的有关症状，患病后的诊疗情况，并发症征象等。c. 病人的一般情况，肝硬化的有关体征。d. 患病后病人的情绪变化，家庭经济状况，社区医疗保健服务情况。e. 血尿常规、肝功能检查、免疫功能检查、腹水检查、影像学检查、内镜检查、肝穿刺组织检查等结果。将收集到的资料进行分析、整理，列出主要护理诊断，制定护理计划及健康教育内容。培养学生自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的意识，认真、细致的工作作风；严谨求实的科学态度和协作精神。【实习方法】带教老师在消化科病房选定肝硬化病人若干例。学生每组8-10人，听从统一安排。带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人入院评估资料及病情变化资料。分小组讨论病人的病情、护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育要点。大家交流，带教老师讲评、小结。每位学生对采集的资料进行整理，撰写护理病历1份，交老师批改。【病例讨论】患者男性，56岁，意识不清一日入院，三日前上呼吸道感染后出现躁动不安，淡漠少言，医务室处理后无效，用药不详，患者既往有乙肝病史20年。入院查体：T37度，P110次/分，R22次/分，BP13/8kPa。一般情况差，神志不清，呼吸急促，面色灰暗，巩膜无黄染。瞳孔反射迟钝，面部及颈部检查可见蜘蛛痣三个。颈软，无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹