高龄者慢性疼痛的诊断治疗_ppt课件

高龄者慢性疼痛的诊断治疗 严 相 默 清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科，100049 北京,引 言 疼痛科就诊的高龄患者，越来越多，与全球进入老龄化社会有关 联合国经济社会部：2050年，60岁高龄人占世界人口的21% 寿命延长是件好事，但更重要者：保心身自立、保健康生活 WHO：保持一定水平以上健康状态来渡日的健康寿命概念 医疗从业者课题：使健康寿命靠近平均寿命不应躺床老人 保持生活质量quality of life(QOL)，躺床老人：5体征疼痛,图1 某院疼痛科按年龄就诊人数(2005,111月),引自 pain clinic 2006,27(4):432,高龄者易致：日常动作限制、社会活动障碍身体、精神QOL 应重视高龄者慢痛诊治，看病不可忘年龄增高出现的疾病、病态变化 找准疼痛原因及时确诊 全面、全力以赴治疗身体、精神方面老化所致复数疾病,高龄者的头痛 通常所指的“头痛”，除有偏头痛、紧张型头痛等代表性之外，还有特殊原因所致的继发性头痛，若不作原发生治疗单用NSALDs 不仅恶化原发病，还会致生命危险。 国际疼痛学会，2004年提新的头痛疾病指南（表1）,表1 国际头痛分类(第2版)和代表性疾病,引自pain clinic 2006,27(4):414,脑动脉解离 急性发作性头痛、颌面痛、颈部痛为特点，发病时75%有疼痛 前额至眼眶痛、后颈痛较多，作颈部回转体育动作也发生疼痛 脑血管造影、MRl、MRA有助于诊断，可伴动脉瘤形成、增大等 据需求，作间断、定期影像学检查（图3）,图3 椎动脉解离(3D-CT angiography),左椎骨动脉可见锯齿样狭窄影像（string sign）(箭头),脑静脉窦血栓症 头痛，约70%90%出现，一般偏侧性、持续性、局限性 继而出现意识障碍、痉挛、运动麻痹 过去死亡率很高，但现在可用脑血管造影、MRl行早期诊断 早期手术治疗，手术后效果也很好（图4）,MRl静脉影像（左图），左横静脉的一部分有缺损（箭头），T1强化像（右图）可见左侧头、后叶可见沿皮质的高信号区（箭头）,图4 脑静脉血栓症MRl,脑动静脉畸形、海棉状血管瘤 有急性头痛，72h内有缓解倾向 有时以群发性头痛、慢性发作性偏头痛形式出现 诊断用MRA、头部CT、脑血管造影进行。图5为海棉状血管瘤,图5 海棉状血管瘤,头部CT像（左图），在左小脑角有高吸收区，该区MRl增强扫描有低信号区显出，天幕有多发性低信号区，确认为多发生脑出血,脑肿瘤、癌性脑脊膜炎 脑肿瘤：多数有局限性、进行性头痛，尤在上午出现 常合并颅内压亢进、脑积水，全颅脑出现搏动性头痛、恶心呕吐 Valsalva试验（咽鼓管充气试验）、咳嗽时，此症更增强 可用CT、MRl确认肿瘤，比原发病灶较早出现头痛 MRl示：硬膜肥厚。转移性脑肿瘤（图6）,图6 转移性脑种瘤,在T1强化显出轻的低信号(箭头)，在Gd造影时显出指环状 本例为胃癌的脑转移,感染性、炎症性疾病 脑脊膜炎、脑脓肿：多半以发热、头痛为主诉，误认为原因不明的发热。病毒性脑脊膜炎、直菌性、结核性脑膜炎可因误治而死 检查时,不能漏掉项部僵直、kerning征像等脑膜刺激症状脑脊液 脑脓肿：发热、亚急性头痛、呕吐、意识障碍、偏侧麻痹伴痉挛脑膜刺激症状，除非脓肿向脑室破入外不出现（图7）,图7 脑脓肿,左平扫像，可见反映周围浮肿的高信号区，其内有等信号区（右图）在T1强化像（Gd造影）显示指环样造影效果（左图）。患病早期显出肥满性增强，但几天后显出病变周边均匀增强，呈指环样。,巨细胞性动脉炎致头痛：过敏性血管炎，在组织学上见巨C浸润称“巨细胞动脉炎”好发于65岁高龄，太阳穴、局限性搏动痛呈持续性头痛、枕部痛 查体：颞动脉怒张、压痛，发热，食欲不振，体重减少失明 物理检查、血生化：白C、血沉增快，查浅颞动脉血生化证实 超声波：发现颞动脉的炎症变化（图8）,图8 颞动脉炎的超声波图,图中可见颞动脉炎特征所见过少回声晕轮、血管内管狭窄、壁肥厚,Tolosa-Hunt综合征 眼痛，尤在眼眶后部痛和复视为主要症状的疾病，有偏侧性头痛呈反复性发作性眼眶痛，是因动眼N、滑车N、外展N障碍所致 肾上腺皮质激素用药后，48h内显著好转。原因：海棉静脉窦或眶上裂的非物异性炎症性肉芽肿 眼眶静脉造影：眶上V、眶上裂闭塞及同侧海棉V窦的充盈缺损 CT、MRl：多数为正常，T1强化：与灰质相同信号的肉芽肿病变（图9）,图9 Tolosa-Hunt综合征的头部MRl,T1强化像（Gd造影）：左海棉静脉窦里显出伴造影效果的肿胀,高血压性头痛 与血压上升时期相一致的、全头部搏动性疼痛，因活动而增强 血压160/100mmHg以上时多见，伴错乱、意识障碍、视力障碍失明、痉挛 通常治疗高血压后，三个月内 头痛消失 MRI示：两侧枕叶显出异常信号,图10 高血压性脑病的MRl,在两侧枕叶示与血管支配不相一致的高信号区，经降压治疗后消失,低脑脊液压性头痛 侧卧位脑脊液压70mmH2O以下，坐位、站立位15min以内出现头痛 伴视野障碍、复视、耳呜 原因:维A缺乏、糖尿昏睡、脱水、尿毒症、开颅术后脑脊液外漏重症感染所致脑脊液压降低、脑外伤、腰穿、脑脊液吸收亢进有时无明确原因，经数周、月自然缓解：特发性低脑液压综。 MRl:颅脑硬膜肥厚、两侧硬下出血(图11)治疗硬外自家血疗法,图11 低脑脊液压性头痛所致两侧硬膜下出血,MRl示两侧高信号区有血肿,高龄者口腔颌面痛 分两大类：下颌运动引发恶化疼痛的疾病，不引发恶化疼痛 规范式问诊：病程（日周几个月）疼痛部位性质强度持续时间频率诱发因素缓解因素发作、变动时间特点联关症状（扩大方向）伴随症状行动，12条 在此基础上鉴别诊断，其条款如表2,表2 高龄者口腔颌面痛简易的鉴别诊断,下颌运动引发、恶化疼痛的：三叉N痛、舌咽N痛、颞动脉炎、变形性下颌关节症、肌性颌关节症，较常见 下颌运动不引发恶化的：带状疱疹、带状疱疹后神经痛、中风后中枢痛（丘脑痛）、舌痛（舌炎、神经病源性舌痛、舌痛症） 治疗原则：使患者知道患病事实，予约性门诊治疗；药物治疗；选用稳定的药物，如嗽口药、抗组胺药、维生素、中药，长期服及时向医师报告应激反应、家属协助；积极行神经阻滞疗法,高龄者慢性疼痛的神经阻滞治疗 腰下肢痛：成为较青壮年有莫大经济损失的原因，妨碍ADL降低QOL，有碍于外出、家务，引发不安抑郁状态更痛恶循 腰下肢痛原因：腰部椎管狭窄最多，其次骨质增生变形性腰痛症椎间盘突出症。坐骨神经痛等 治疗：药物包括NSAlDs镇痛药，前列腺素诱导体的血流改善、中枢性肌松药，还配合理疗、运动、神经阻滞、手术。,最安全常用的方法腰大肌肌沟阻滞、腰椎椎间阻滞加十字型阻滞一般均可解决，论为首选方法，双侧下肢痛采用硬外或骶管 对神经根压迫症状明显者采用神经根阻滞，对高龄者安全有效 椎间关节源性腰下肢痛则采用椎间关节阻滞 椎间盘内生理盐水注入法，也可选用，注意心脏病、凝血机制合并高血压、冠状动脉疾病，脑梗