hap流行病学调查（流调）学习体会 20120729 昆明

从困惑到豁然 HAP流调学习体会,周华 浙大附一院呼吸科,HAP发生和发展取决于三方力量,基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查,老年人是HAP主要发病人群,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查,肺炎的发生:机体防御力下降,Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:4762,CABP和HABP病原学迥异,1. DMID 2009; 63:5261. 2. CMI 2008; 14:882886. 3. DMID 2008; 61:329338. 4. CID 2010; 51:S81S87,非发酵菌成为HAP最主要致病菌,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查,HABP病原全球异同,1. DMID 2009; 63:5261. 2. CMI 2008; 14:882886. 3. DMID 2008; 61:329338. 4. CID 2010; 51:S81S87,HABP&VABP 细菌的来源,Ann. Intern. Med. 77:7014. CID 2010; 51:S817 Curr Drug Targets. 2011; 12:514-20,院内耐药菌的传播媒介,Engl J Med. 2008;358:1271-81.,CID 2006:43,住院时间和口腔细菌载量正相关,Crit Care Med 1998;26:301-8,住院时间延长增加鼻咽部及胃部细菌定植,AJRCCM. 1997; 156:16471655,住院时间和抗生素使用导致MDRO肠道定植,DMID 66 (2010) 16.,住院时间与口腔非发酵菌分离率正相关,Crit Care Med 1998;26:301-8,口腔细菌载量与HAP发生正相关,Chest 2004;126;1575-1582,晚发型HAP占据主导,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查,口腔分离菌引起HAP,Chest 2004;126;1575-1582,鼻咽部定植菌引起HAP,不动杆菌,MRSA,AJRCCM. 1997; 156:16471655,结构性肺病患者铜绿的下呼吸道定植,Whitters D, Stockley R. Thorax (2011).,住院支扩患者痰病原学,浙大一附院2009.6-2011.11支气管扩张患者痰液标本统计 共100例患者，痰标本213份，阳性标本128，标本阳性率60.1% 剔除同一患者同一菌种得到菌株42株,住院支扩患者痰病原学,铜绿、肠杆菌、流感嗜血杆菌是支扩患者最主要病原菌,CMI 2011; 17: E1E59,支扩患者下呼吸道定植菌,Respiratory Medicine (2007) 101, 16331638,FEMS Microbiol Lett 300 (2009) 153164,CF患者下呼吸道定植菌,铜绿是支扩患者重要的分离菌,Eur Respir J 2006; 28: 974979,假单胞菌是吸烟COPD患者下呼吸道主要定植菌,PLoS ONE 6(2): e16384.,铜绿定植患者既往住院比例高,Respiratory Medicine (2007) 101, 16331638,铜绿定植患者肺功能更差,Eur Respir J 2006; 28: 974979,P0.005,P=0.02,P=0.02,结构性肺病非发酵菌定植,本身即为高危因素 老年、肺功能差为主要危险因素 反复住院、广谱抗菌药物改变了菌群多样性,Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:319324,HAP/VAP的发生,CID 2010; 51:S5966,HAP临床诊断：CPIS评分,诊断节点 体温38.4 或11,000 影像学：播散、局限或小片状浸润影 气管分泌物：增多或脓性 3天后 呼吸道分泌物培养结果,Am Rev Respir Dis 1991; 143: 11219.,痰涂片增加VAP诊断准确率,P 0.07,AJRCCM 2003; 168:173179.,痰培养增加VAP诊断准确率,P 0.001,Intensive Care Med 2004; 30: 844852.,合格标本病原学诊断意义大,AJRCCM 1995; 151:18781888. Chest 1997; 112:445457.,痰培养的排除价值,并非所有细菌都是致病菌 引起HAP的病原体被忽略的机会是少的 培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培养到的病原体,CID 2010; 51:S939,痰培养对HAP治疗调整的价值,临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯 临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等等,CID 2010; 51:S939,定植or感染,判断困难 重点是能否排除炎症反应的存在,如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天,HAP的治疗,最佳支持治疗 去除置管 优秀的护理 合理的抗菌药物 科学解读微生物结果,HAP/VAP死亡率高,International Journal of Infectious Diseases 2011:545550,Chest. 1998;113:412-20. Chest. 1999;115:462-74.,及时、充分初始抗菌治疗降低病死率,42.0,17.7,P 0.001,危重患者,病死率 (% ),60.8,33.3,P 0.001,呼吸机相关性肺炎,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),延迟初始抗生素治疗,及时初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,铜绿假单胞菌肺炎病死率高,CHEST 2011; 139:90919,非发酵菌HAP死亡率高,Lancet Infect Dis 2011; 11: 3038.,非发酵菌感染患者病死率高,重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8% 不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染,Respirology. 2007;12(6):787-91,病死率(%),P0.05,不动杆菌或假单胞菌引发VAP,其他病原体引发VAP,HAP VAP经验性治疗策略,CID 2010; 51:S48S53,耐药菌感染危险因素,AJRCCM. 2005; 171:388416.,90天内抗菌药物治疗