三级医院评审标准2010.doc

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肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁袅羄膅莁蚈袀芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈薂膄莅薁螈肀莄蚃蚁羆莃莂袆袂莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁肂蚀羇膀膁莀螀肆膀蒂羆羂腿薅蝿袈膈螇薁芆膈蒆袇膂膇蕿蚀肈膆蚁 安徽省三级综合医院评审标准2010版评 审内容分值操作方法检查情况及详细扣分记录一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。2、按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。 3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。5、按规定申请医疗机构校验。6、无虚假、违法医疗广告。442 2 211、（1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣 1分。2、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科目和三级技术科目的扣2分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。（二）组织机构和管理10检查情况及详细扣分记录1管理机构设置合理，符合医疗机构基本标准（试行）要求，各部门职责明确，相互协调。2按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。 3建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。4. （1）各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。5.有35年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。222 221.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.未建立相关会议制度扣1分；调阅6项涉及“三重一大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。（2）查原始记录，无培训经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣0.5分。5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分。（三）人力资源管理15检查情况及详细扣分记录1 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合医疗机构基本标准（试行要求和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。3建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。 5 建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 433321.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核办