高血压心衰药物治疗建议.doc

表4 心衰患者体液潴留口服利尿剂治疗建议药物初始日剂量每天最大用量作用时间袢利尿剂布美他尼0.5-1.0mg. ，一天一或两次10mg 46 小时速尿20-40mg ，一日一或两次600mg 68 小时托拉塞米1020mg ，一日一次200mg 1216 小时噻嗪类利尿剂氯噻嗪250500mg ，一日一或两次1000mg 612 小时氯噻酮12.525mg ，一日一次100mg 2472 小时双氢克尿塞25mg ，一天一或两次200mg 612 小时钠催离2.5，一天一次5mg 36 小时美托拉宗2.5mg ，一天一或两次20mg 1224 小时保钾利尿剂阿米洛利5mg ，一天一次20mg 24 小时螺内酯12.525mg ，一天一次50mg* 23 天氨苯蝶啶5075mg ，一天两次200mg 79 小时远端肾单位阻滞剂美托拉宗2.510mg ，一天一次加袢利尿剂双氢克尿塞25100mg ，一天一或两次，加袢利尿剂氯噻嗪(IV)50100mg ，一天一次加袢利尿剂mg 表示毫克，IV 表静脉内*在严密监测时可以偶用更高的剂量表4。在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂 药物 起始每日剂量 每日最大剂量 作用持续时间 襻利尿剂 步美他尼 0.5-1.0mg qd 或bid 10mg4-6h呋噻米 20-40mg qd 或bid 600mg6-8h托拉噻米 10-20mg qd200mg12-16h噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250-500mg qd 或bid 1000mg6-12h氯噻酮 12.5-25mg qd100mg24-72h氢氯噻嗪 25mg qd 或bid 200mg6-12h吲达帕胺 2.5 qd 5mg 36h美托拉宗 2.5mg qd20mg12-24h保钾利尿剂 阿米洛利 5mg qd20mg24h螺内酯 12.5-25mg qd50mg2-3d氨苯喋啶 50-70mg bid200mg7-9h远端肾单位阻断剂 美托拉宗 2.5-10mg qd 加襻利尿剂 氢氯噻嗪 25-100mg qd 或bid 加襻利尿剂 氯噻嗪 500-1000mg qd 加襻利尿剂 表5 用于严重心衰治疗的静脉利尿剂 药物 起始剂量 最大单次剂量襻利尿剂 步美他尼 1.0mg4-8mg呋噻米 40mg160-200mg托拉噻米 10mg100-200mg噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 500mg1000mg远端肾单位阻断剂 氯噻嗪 500-1000mg iv. Qd 或bid ，加襻利尿剂1 次；每天多剂量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd 或bid ，联合使用襻利尿剂 静脉输注 步美他尼 1mg iv 负荷，随后0.5-2mg/h 输注 呋噻咪米 40mg iv 负荷，随后10-40mg/h 输注 托拉噻米 20mg iv 负荷，随后5-20mg/h 输注表6. 射血分数减低的心衰患者常用的RAAS 阻滞剂和阻滞剂药物起始每日剂量最大剂量ACEI 卡托普利6.25mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利2.5-5mg qd 20-40mg qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 喹那普利5mg bid 20mg bid 雷米普利1.25mg-2.5mg qd 10mg qd 群多普利1mg qd 4mg qd 血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦4-8mg qd 32mg qd 氯沙坦25-50mg qd 50-100mg qd 缬沙坦25-40mg qd 160mg bid 醛固酮拮抗剂螺内酯12.5-25mg qd 25mg qd 或bid 依普利酮25mg qd 50mg qd 阻滞剂比索洛尔12.5mg qd 10mg qd 卡维地洛3.125mg bid 25mg bid50mg bid( 体重超过85kg) 琥珀酸美托洛尔12.5-25mg qd 200mg qd 缓释表6 各大类抗高血压药物的适应证和禁忌证分类推荐使用的情况 禁忌证强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心衰;老年高血压单纯性收缩期高血压非洲裔美国人高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全;充血性心衰利尿剂(抗醛固酮剂) 充血性心衰;心肌梗死后 肾衰;高钾血症受体阻滞剂心绞痛;心肌梗死后充血性心衰(逐渐增量)妊娠;快速型心律失常哮喘COPD房室传导阻滞(23 度)外周血管疾病葡萄糖不耐受运动员,经常运动的患者钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年患者单纯性收缩期高血压心绞痛;外周血管疾病颈动脉血栓形成;快速型心律失常充血性心衰钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速房室传导阻滞( 2 3度) ;充血性心衰血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 充血性心衰;左室功能不全心肌梗死后;非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病;蛋白尿 妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素 2 受体拮抗剂(AT12阻滞剂)2 型糖尿病肾病妊娠糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿;左室肥厚ACEI 引起咳嗽妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺增生; 高脂血症体位性低血压 充血性心衰表 7 防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI 保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重10kg 膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g， 以后再降至6g；南方可控制在6g 以下。2-8mmHg 减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%， 饱和脂肪60岁。大量随机化临床试验均证实无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据SHEP、Syst-Eur,Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。6.1.2老年人降压治疗的用药：大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁，应用的药物为吲哒帕胺缓释片（1.5mg/d）及培哚普利，目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗是否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义如何？尚待研究。要点13 老年人的降压治疗 随机对照试验证实，无论是收缩和舒张期高血压，还 是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血 管疾病发病和死亡都是有益的。 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步 降压，尤其在体质较弱的病人中。 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降 压治疗的体位效应。 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血 管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。 许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老 年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至 150mmHg 以下，如能耐受，还可进一步降低。 80 岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估。6.5高血压合并心力衰竭长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。高血压合并心力衰竭可以为舒张功能不全，由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。病人的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACE-I有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用-阻滞剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。当发生收缩功能不全时，病人可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。此时检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大。除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的ACE-I和-阻滞剂已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。-阻滞剂可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛，不要使用具有内源性拟交感作用的制剂。在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐受ACE-1的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。