屯溪区新型农村合作医疗补偿.doc

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黄山市屯溪区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，结合我区新农合运行情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，全面提高我区农民医疗保障水平，努力建设“和谐屯溪”。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类运行，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金，占当年筹资总额的10%，上交省级财政统一管理。四、基金筹集（一）新型农村合作医疗基金由中央、省、区财政配套和农民个人交纳组成。统筹基金每人每年200元，其中农民以户为单位每人交纳50元。（二）农村五保户、低保户、重点优抚对象参加合作医疗的基金由区民政局从医疗救助资金中列支。五、补偿范围与标准（一）补偿时效按照“当年缴费，次年受益”的原则，参加对象必须在规定时间内交足农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭身份证（十六岁以下为户口簿）、IC就诊卡到定点医院就医，按规定享受相应补偿。（二）补偿范围1. 支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、床位费、治疗费、化验费、检查费等。2. 支付普通门诊、常见及特殊慢性病门诊治疗费用。常见慢性病包括：恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、高血压病期以上（含期）、饮食控制无效的糖尿病、脑中风后遗症、肝豆状核变性、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎等十种疾病。特殊慢性病包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。3. 支付育龄妇女持证住院分娩定额补助。4.安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）中支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用，单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。输血费用按50%计入可补偿费用。 5因病情需要到上级医院进行检查的费用，按所住医院补偿比例给予补偿。6住院床位费补偿规定：以镇卫生院8元床日，县级及以上医院10元床日标准，纳入总费用中按相关比例进行补偿。7. 下列情况发生的费用不予补偿：（1）首次参加合作医疗者，交费前已患疾病所支付的医疗费；（2）自购药品、安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）、国家基本药物目录以外的药品费用、康复就医和非定点医疗机构就医及未经区合管局同意自行转诊的医疗费用；（3）因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；（4）有责任的各种意外伤害、自杀、自残、酗酒、酒后闹事、性病及打架斗殴、吸毒、交通肇事等违法犯罪发生的费用；（5）镶牙、配镜、装配假眼、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用及营养品、保健品等费用；（6）就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的交通费、食宿费；（7）住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；（8）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；（9）安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）中不予补偿的部分。（三）补偿标准1、住院补偿（1）起付线和补偿比例：根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线（详见附表,类以上医疗机构起付线由省统一制定）。在不同类别医院住院，住院费用在规定的起付线以上按一定比例实行补偿（见下表），多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。个人一个结算年度内多次住院的医疗费用分次结付，参合者年度累计医疗补偿费用最高不超过80000元（包括常见及特殊慢性病门诊和住院分娩补偿）。住院医疗费用补偿比例医疗机构分类类类类类类各类主要所指镇卫生院县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院最低起付线100元300元300元500元300元起付线以上的报销比例70%65%55%50%50%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。5、省外就医参照类医疗机构最高起付线执行。（2）大病保底补偿：“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下： 费用段5万元以下部分5-10万元段 10万元以上部分保底补偿比例 30% 40% 50%注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。（3）大病救助：对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”（救助方式和金额另文明确）。（4）二次补偿：年底基金结余超过统筹基金15时，按照省卫生厅转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，对重大疾病患者再次提供适度补偿。（5）住院分娩补偿：参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（6）意外伤害住院补偿：按关于进一步规范意外伤害住院补偿的通知（屯农合委20092号）规定执行。对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按30%的比例给予补偿，封顶线不高于1万元。（7）实行单病种限额付费：对部分单病种实行限额付费、按比例限额补偿。2、门诊补偿（1）慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊补偿不设起付线，慢性病门诊补偿比例为50%，每人每年累计补偿最高不超过2500元。特殊慢性病门诊的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿政策执行。慢性病门诊可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。（2）普通门诊补偿：普通门诊费用补偿不设起付钱，单次门诊费用补偿比例为40%，单次门诊费用补偿不超过20元，每年度每户最多补偿不超过每户人均30元。3、其他补偿（1）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按印发关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见的通知（皖残联20094号）规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见（卫妇秘2009615号）执行。（2）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。（3）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。六、就医程序及结算办法（一）住院治疗：参合人员因病确需住院，可凭IC就诊卡、本人身份证（16岁以下凭户口簿，下同），选择市内定点医疗机构住院，出院时定点医疗机构按统筹补偿方案直接办理医疗费用的补偿。（二）转诊转院：参合人员因病确需要转往市外医院就医者，应在首诊医院填写转诊转院申请表，经区合管局审核同意。在市外即时结报定点医疗机构就诊的，医疗终结后，由本人或其家属出具IC就诊卡、患者身份证、转诊转院申请表在医疗机构办理即时结报手续。若在市外非即时结报定点医疗机构就诊的，医疗终结后，由本人或其家属出具IC就诊卡、患者身份证、费用清单位、收费收据、转诊转院申请表等相关住院材料，到区合管局办补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。（三）外出期间住院：参合人员外出期间急诊住区外医院（含务工、探亲等外出），应在五个工作日内与区合管局联系，备案同意。医疗终结后，由本人或其家属出具IC就诊卡、患者身份证、出院小结、费用清单或处方、收费收据等相关住院材料，到区合管局办理补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。（四）门诊统筹就医：普通门诊就医按关于印发屯溪区新型农村合作医疗门诊统筹实施办法的通知（屯农合办20082号）执行；慢性病门诊就医按关于印发屯溪区新型农村合作医疗慢性病鉴定程序和管理办法（试行）的通知（屯农合20092号）执行。（五）住院分娩：在市内定点医院住院分娩，经所住医疗机构审核确定为正常分娩后，直接垫付给参合人员。在市外定点医疗机构住院分娩，出院后凭IC就诊卡、生育证、身份证、收费收据等材料到区合管局办理补偿手续。（六）定点医疗机构结算1. 实行垫付制的定点医疗机构，每月5日前应直接将上一个月参合患者身份证复印件，住院医药费用发票、费用清单、出院小结、新农合住院补偿审批表等报区合管局，经区合管局、财政局审核无误后，与定点医疗机构办理结付。2. 区合管局每月将应支付给定点医疗机构垫付补偿款的90%直接汇至定点医疗机构相关帐户，其余部分根据平时和年终考核结果按比例返还。具体考核办法由区合管局另行制定。七、定点医疗机构的就诊管理（一）实行新农合定点医疗机构制度，按照安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）（皖卫农200977号）和关于修订安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法有关条款的通知（皖卫农201044号）对定点医疗机构进行管理。（二）新农合定点医疗机构新农合药品目录外药费，镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，区级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，区合管局可以从回付其“即时结报”垫付款中适当扣除。八、奖惩及其他（一）对在实施新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。（二）区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追