脑出血气管切开患者的护理.doc

脑出血气管切开患者的护理河北省冀州市医院神经外科（053200） 王静 王秀荣 夏秀丽摘要 目的：探讨脑出血急性期气管切开患者的护理措施。方法：对我科2012年1月-10月收治的32例脑出血行气管切开术患者进行回顾分析，主要从气管套管的选择；气管套管的固定；气管内套管消毒；气道切口的护理；气道护理等几方面进行护理。结果28例患者病情好转，并且顺利拔管，4例患者带管出院。结论：气管切开术患者术后的护理十分重要，可有效预防肺部感染，降低死亡率，是促进患者康复的重要环节。关键词 脑出血 气管切开术 护理脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的10%-30%，其特点是病情变化快，并发症多，病死率高、致残率高。其中肺部感染为常见的严重并发症之一，病人往往有意识障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多或饱餐呕吐误吸，导致气道受阻出现窒息；脑出血还影响到内脏自主神经系统导致肺淤血水肿，不但增加患者痛苦及医疗费用，而且是该病的主要死因之一，为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，行气管切开，做好气道护理有着十分重要的意义。1 临床资料 我科2012年1月-10月共收治156例脑出血患者，其中32例行气管切开术，女性9例，平均年龄56.9岁；男性23例，大部分有长期吸烟史，平均年龄53.7岁。2 护理2.1 气管套管的选择 常用的气管套管有配有内套管无气囊的金属气管套管和无内套管的一次性低压气囊套管1。通过对使用两种气管套管的病人观察发现：金属套管因配有内套管便于清洗消毒，有效地防止了痰痂的形成;而一次性低压气囊套管的气囊装置可有效阻断反流液流入呼吸道，降低了误吸的发生率2。我科行气管切开首选一次性低压力气囊套管，往往因痰液粘稠，形成痰痂导至堵管，护士会严密观察痰液吸出及气道是否梗阻，视病情及气道情况3-7天更换为金属套管。2.2 气管套管的固定 护理注重人性化，气管套管固定寸带对颈部皮肤的损害得到护理人员的高度重视。采用双层扁纱布单结法固定气管套管，固定方法简单，减轻了局部摩擦。具体方法：将宽1 cm，长70 cm80 cm纱带，从气管套管一侧翼部穿过，双层绕过病人颈后，再从套管另一侧翼部穿出，外层扁纱带在离翼部5 cm处打结。选用棉布做面料，柔软的纱布做里料改良气管切开外套管固定带，减轻了病人颈部的皮肤损害，提高了病人的舒适度。2.3 气管内套管消毒 气管内套管的清洁和消毒是气管切开护理的重要环节。取出内套管仅用流水冲洗，不仅耗时且不易清除痰痂。流水冲洗后用90 100 开水浸泡、煮沸或用过氧化氢、84液浸泡后再清洗可有效去除痰痂，缩短清洗时间。2.3.1煮沸法：煮沸消毒是最早应用的消毒方法，因其操作简单且不需特殊设备，更适用于家庭护理。一般认为将内套管取出彻底清洗干净后放入煮锅内煮沸10 min30 min便可达到消毒效果。将内套管放入盛有90 100 开水的不锈钢水杯内，同锅多管一起煮沸消毒，既可省时节能降低消毒成本，又避免了交叉感染。2.3.2过氧化氢浸泡消毒法：过氧化氢是一种氧化性消毒剂，在过氧化氢酶作用下分解释放出新生氧，对细菌组织起强氧化作用，干扰其酶系统而发挥抗菌效果，其作用时间短暂，因此，一般认为过氧化氢浸泡消毒内套管仅需3 min5 min。对使用3%过氧化氢浸泡气管内套管消毒效果进行监测，效果肯定。但过氧化氢对金属及棉织物有腐蚀性，受有机物影响大，稀释液不稳定等特点，浸泡时容器需加盖，置于阴凉、避光处。2.4 气道切口的护理 气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天12次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。2.5 气道护理2.5.1吸痰方法 吸痰时选择合适型号、无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰前给予纯氧吸入，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，间断吸痰，待患者反应平稳后再吸可配合翻身拍背。2.5.2 保持呼吸道湿润 2.5.2.1 雾化吸入，每次6h.雾化液的配制：无菌蒸馏水100ml加-糜蛋白酶4000U。2.5.2.2 微量泵湿化：微量注射泵和输液泵因其流量易于控制，速度均匀已较多地应用于气管切开持续湿化。0.45%的低渗盐水是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。根据痰液粘稠度持续气管滴药的速度控制在3 mL/h10 mL/h。2.5.2.3 湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。2.6 拔管护理当病人意识转清，咳痰减少，咳嗽有力，吞咽功能恢复，生命体征稳定，肺部感染得以控制，先实行闭管48-72小时，注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。如无不良反应可拔管。拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以保持通畅。切口处常规消毒后采用蝶形胶布拉紧，覆盖无菌敷料。备好抢救用品，继续观察1-2天。2.7 并发症的观察2.7.1 脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2.7.2 出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。2.7.3 皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。2.7.4 感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。2.7.5 气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。2.7.6 声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。3 讨论 作为护理人员应有高度的责任感、扎实的理论知识及敏锐的观察力。应严格按照气管切开的无菌操作规程执行，严密的观察病情的变化，并做好记录，及时