绪论麻醉前评估与准备

麻 醉,(Anesthesia),麻 醉 学 (Anesthesiology),绪论 Intraduction,麻醉历史（中国）,中国古代麻醉 华佗“麻佛散” （公元141-203）,现代麻醉学诞生的背景,19世纪上半叶阻碍外科发展的主要因素 手术疼痛 外科感染,现代麻醉学的诞生,1846年10月16日 美国 MGH William Morton 吸入全身麻醉,原本目的：消除对伤害性刺激的逃避反射（反应） 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射,麻醉学的发展,麻醉术 无痛 外科麻醉 安全与无痛苦 麻醉学 以人体基本生命功能的监测和调控 为主要手段，集临床麻醉、危重病 监测与治疗、疼痛诊疗、 体外循环、 急性药物戒断、急救与复苏、医学 教育和科学研 究于一体的临床学科。,人类知识是有结构和层次的,科学： 社会科学 自然科学 天文学 地理学 临床医学 口腔医学 护理学 药学 中医学 中医药学,临床医学（一级学科，医学生）,相关基础学科: 如生化、解剖、药理等 内科学 外科学 妇产科学 儿科学 眼科学 耳鼻喉科学 病理学 麻醉学 放射科学 核医学 皮肤病学 其它相关学科： 如中医、口腔医学,麻醉学（Anesthesiology）,以基本生命功能的监测与调控为主要手段，集： 临床麻醉 Clinical Anesthesia 疼痛诊疗 Pain Management 重症监测治疗 Intensive Care 急救复苏 First-Aid and Resuscitation 急性药物戒断 Acute Detoxification 体外循环 Cardiopulmonary Circulation 医学教育 Medical Education 科学研究 Scientific Research,临床麻醉的亚科,1、 普通外科麻醉 普通外科麻醉 2、 小儿麻醉 小儿和烧伤整形外科麻醉 3、 胸心血管麻醉 胸心血管麻醉 4、 神经外科麻醉 神经外科麻醉 5、 眼科和耳鼻喉科麻醉 眼科和耳鼻喉科麻醉 6、 门诊（日间）手术麻醉 门急诊和手术室外麻醉 7、 口腔外科麻醉 骨科麻醉 8、 妇产科麻醉 泌尿外科麻醉 术后苏醒和镇痛,四级学科,胸心血管麻醉： 先心病麻醉 瓣膜病麻醉 冠心病麻醉 大血管手术麻醉 体外循环 胸科麻醉,经济和社会意义及前景,麻醉学在医学中的地位,美国平均每人一生接受1.5次麻醉 做麻醉科医师 非麻醉科医师 10%规律： 人数 固定资产 使用面积 毛收入,麻醉学对医学的贡献,临床医学： 对基本生命功能的监测与调控 外科 现代外科学的基本条件 产科 APGAR 评分 急救复苏 胸外心脏按压 内科 血气分析仪 疼痛诊疗 危重病人监测治疗 药理学： 吸入麻醉药： 医用气体 时量相关半衰期 靶控输注 医学教育： 模拟训练，住院医师规范化培训,麻醉学课程设计与安排 （基本生命功能的监测与调控）,1、麻醉总论 10、心肺脑复苏 2、麻醉前病情评估与准备 11、体液酸碱平衡的监控 3、全身麻醉 12、外科营养 4、局部麻醉 13、氧供需平衡的监控 5、疼痛诊疗 14、血流动力学监控 6、体外循环 15、呼吸功能的监控 7、休克 16、急性药物戒断 8、输血与血液保护 17、多脏器功能衰竭 9、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,如何学好麻醉学,上课和见习： 麻醉学教材： 人民卫生出版社麻醉学 主编： 曾因明 罗爱伦 参考书： 现代麻醉学 Millers Anesthesia 学习内容： 临床麻醉的基本知识和基本技能 各种生命功能的监测与调节 疼痛诊疗 急救与复苏,上课和演讲有时是很无聊的 实际了解和学习麻醉学科,The Biggest Hospital in China,手术间 (床) 60 手术室内麻醉 (例/年) 50000 手术室外麻醉 (例/年) 20000 麻醉恢复床 (床) 42 麻醉恢复病人 (例/年) 30000 麻醉门诊 (例/年) 6000 ICU床 (床) 74 ICU收治病人 (例/年) 4000 疼痛病房床 (床) 24 收治病人 (例/年) 500 疼痛门诊 (例/年) 8000 实验室面积 ( M2 ) 600 固定资产 (万元) 1000 模拟教学中心 ( M2 ) 500 固定资产 (万元) 1000,将丰富的临床充分用于 大规模的医师培养,2008年4月16日 294台手术室内麻醉 98台手术室外麻醉,麻醉学科工作范围,医疗： 手术室内麻醉：病房手术和门诊手术 手术室外麻醉：无痛胃肠镜检查，CT、MRI， 心脑血管造影和介入治疗， 海扶刀肿瘤治疗 麻醉后恢复室： ICU： 疼痛诊疗： 术后镇痛；疼痛病房和疼痛门诊 院内急救： 教学：本科生、硕士生、博士生的教学； 住院医师正规化培训； 进修医师的培训。 科研：和麻醉学相关的基础和临床研究。,欢迎利用业余时间参加麻醉科丰富多彩的教学活动。 时间： 16:15 周一 疑难病案讨论； 周二 杂志俱乐部； 周三 科研讨论会。,欢迎自愿参加麻醉科的急诊周末值班（每组10次夜班） 周五18：00周六8：00 或周六18：00周日8：00 班长统计名单后交给麻醉科的教学秘书统一安排 报名参加后必须坚持完成 完成急诊周末值班后毕业成绩加2分，不能完成倒扣2分 完成科研见习者毕业成绩加10分，不能完成则倒扣10分,麻醉学存档成绩计算,笔试： 70 临床实习： 30 自愿值班： 加分或倒扣分 毕业后的学习,医学院毕业生是半成品,中国两大培养“杀手”的学校 驾驶学校 医学院?!,医学教育分三个阶段,1、医学生教育 一级学科 2、住院医师培养 二级学科 3、专科医师的终身继续教育 三级学科,麻醉科医师飞行员,技术行业： 飞行员 医师： 麻醉科医师,麻醉与危重病医学实验室 600M2面积，600万元资产 2名博导，15名硕导， 15名博士生，60名硕士生,欢迎到我国最好的 麻醉与危重病医学教研室做住院医师,学技术、拿学位、生活自立！,培养目标： 能独立地基本正确地诊断、治疗和指导预防本二级学科的常见病和多发病。,医疗行为,基于医学的基本知识， 根据病人的具体情况， 应用掌握的技能技巧， 结合当时的医疗条件， 实施最佳的治疗方案， 达到延年益寿降低费用之目的。,Where were you trained?,麻醉前病情评估与准备 Preanesthetic evaluation and preparation 麻醉科医师 飞行员,临床麻醉安全/无痛苦,麻醉安全,早年： 麻醉 死亡 生命的基本功能（监测和调控） 生理反射（保护性反射） 保护-医师保护 将麻醉、诊断和治疗并发症降低到最低程度； 将已经发生的麻醉、诊断和治疗并发症的危害 降低到最低程度。,临床常见的不舒适感觉,疼痛 恶心呕吐 疲倦 紧张 烦躁 固定体位 瘙痒 术中知觉和术后记忆 戒断症状,原本目的：消除对伤害性刺激的逃避反射（反应） 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射,“只有小手术，没有小麻醉” “外科治病，麻醉管命”,麻醉前准备,从麻醉前探视到开始麻醉诱导，包括： 麻醉医师的准备 麻醉病人的准备： 麻醉前病情评估； 病人身体和心理的准备； 非外科疾病的治疗； 麻醉前用药； 对手术方案的了解和准备； 选择麻醉方法；制定诱导、维持及苏醒的计划； 对围麻醉期可能出现的并发症的防治准备； 药品和器械的准备 对已进入麻醉地点的病人实施基本监测。,麻醉前评估的地点和组织,麻醉门诊 (Anesthesia Clinic） 传统麻醉前访视 (Preanesthesia Visit) 麻醉前评估小组 (Preanesthesia Evaluation Group),麻醉病人的准备病情评估,阅读病历、采集病史、体格检查 ASA分级 围术期死亡率 I 级：无全身性疾病，仅有局部病变 0.06-0.08% II 级：轻到中度重要脏器病变，但功能代偿良好 0.27-0.40% III 级：严重重要脏器病变，但功能失代偿 1.82-4.30% IV 级：有危及生命的全身性疾病 7.80-23.0% V 级：处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施 9.40-50.7% 急症手术 + E（Emergency）,危险因素和围术期死亡率 Risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉科医师的最后决定： 1、按计划手术； 2、推迟手术； 3、停手术 签署麻醉知情同意书,麻醉病人的准备身体和心理,病人身体准备（关键是防止呕吐误吸）： 成人：6小时禁食，2小时禁水，可输液； 小儿：4小时禁乳，2小时禁水，可输液； 饱胃：抗吐，抗酸，胃管，催吐，快速诱导。 病人心理准备（关键是消除焦虑与恐惧）： 介绍麻醉科医师 介绍安全措施 介绍麻醉方案 听取并解答病人问题,麻醉病人的准备非外科疾病的治疗,重要器官的疾病： 冠心病； COPD； 肝肾功能不全。 全身性病变： 高血压； 糖尿病； 贫血； 低蛋白血症； 水、电解质、酸碱平衡紊乱。 提高病人对麻醉、诊断和治疗的耐受力,麻醉病人的准备麻醉前用药,目的 药物 镇静催眠 安定镇静药、催眠药 镇痛 镇痛药 抑制腺体分泌和不良反射 抗胆碱药 麻醉前特殊用药： 多数药物： 继续到手术当日； 少数长效药：口服降糖药-胰岛素； 阿司匹林-肝素。,手术室内麻醉前的准备 1、病人 2、药品 3、设备 4、器械,麻醉前准备的基本原则,全面有序！,病例报告,男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院 “胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常 开放静脉困难 硬膜外给利多卡因5ml3ml 切皮时切口只有3个暗红色出血点 呼唤病人，病人神志消失; 颈动脉摸不到搏动 判断为心跳骤停,外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气 护士静脉开放给予肾上腺素1mg 2-3 min后心跳恢复，BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢复 术后患者完全清醒，无并发症,麻醉相关风险因素,麻醉前评估失误血容量不足、潜在性休克 急症手术急腹症 麻醉者经验技术- 全麻 vs.硬膜外 设备药品保障iv 临时改变麻醉方式-,战列舰“亚利桑那”号,希望不要在手术中出现这种场面,本课学习