胸科手术的麻醉

胸科手术的麻醉,易明,胸科手术包括：肺、纵隔、食道的手术。麻醉方法：气管内全麻。特殊点： 对呼吸心脏大血管功能的影响，及胸腔内纵隔丰富的神经反射影响，可危及病人生命。 原来胸腔的急性病变：肺损伤、气胸、COPD及R.P.D、支气管扩张、肺癌。,第一节 开胸对机体生理病理的影响,一、开胸后呼吸生理改变 1. 开胸侧肺萎陷 2. 纵隔移位及摆动 3. 反常呼吸与摆动气 4. 肺泡通气与血流灌注比率异常,二、开胸后对循环影响,1. 静脉回心血量减少 2. 心功能与心律失常,三、体位对呼吸的影响,1. 侧卧位使FRC减少约0.8升，全身麻醉使之进一步减少0.4升，但两侧肺的通气及灌注不变。 2. 呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法。,第二节 术前估计与准备,一、临床估计 1. 临床症状 （1）呼吸困难程度 （2）咳嗽 （3）咯血 （4）吞咽困难 （5）感染,2.体检：年龄、体重（过度肥胖）、老年与衰弱、营养不良等，气管偏移或压迫，心肌缺血与心脏扩大等体征。CT，核磁共振应用普遍。 3.肺功能检查：包括潮气量(VT)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)和肺活量(VC)。,呼吸系疾病肺功能测定指标,肺功能测定与手术危险性评估表,4. 肺血管与右心室功能 慢性肺疾病者，肺血管也发生病变，表现为肺血管阻力（PVR）增高，右心室肥大与扩张。这类患者麻醉期及术后低氧血症或呼吸衰竭发生率增高。,二、术前准备,1. 中止吸烟 2 . 治疗肺部感染 3. 控制气管与支气管痉挛 4. 胸部物理治疗与体位引流 5. 呼吸训练 6. 纠正营养不良及电解质失衡,第三节 胸腔手术的麻醉,胸科手术麻醉的基本要求 (1). 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 (2). 避免肺内物质的扩散 (3). 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 (4). 减轻循环障碍 (5). 保持体热,2. 麻醉选择 3. 麻醉期呼吸、循环的管理 确保气道畅通 避免麻醉期支气管痉挛及气道阻力增加 维持适当的麻醉深度 维持良好的通气状态。 手术操作刺激引起心律失常，血压降低,第四节 单侧肺通气,概念:胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管 插管进行肺通气,称为单侧肺通气或单侧肺麻醉.,一. 单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响,单肺通气对PaO2的影响。单侧肺通气的不良影响是低氧血症。因为单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，血氧饱和度下降1.2%3.6%。低氧发生机制主要如下： （1） 通气侧肺VA/Q比值异常（0.8),(2). 非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷.此后流经无通气肺的血液未氧合进入循环,造成静脉血掺杂,肺内分流(Qs/Qt)增加.后来因肺泡低氧产生低氧性肺血管收缩(HPV),使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂缓解.并保持通气与血流比例尚可正常.但是HPV因全麻药、氨茶碱、异丙肾上腺素及肺血管扩张药均有抑制HPV,使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上,而使肺内分流增加伴低氧.,二. 单侧肺通气临床应用方法,(一) 适应证 1. 绝对适应证 (1) 防止病侧肺内容物 进入健侧肺: 支气管扩张症,痰液量每天超过50ml. 肺脓疡,脓液量超过50ml. 大咯血.,(2) 控制通气: 支气管胸膜瘘,食管瘘. 单侧肺大泡或巨大肺囊肿. 单侧支气管肺灌洗. 肺泡蛋白沉积症等 2. 相对适应证 胸主动脉瘤,全肺切除,食管癌切除,肺切除等.,(二) 单肺通气应用方法 1. 支气管堵塞法 2. 单腔支气管导管 3. 双腔支气管导管 常应用的双腔管有Carlen双腔管,white及Robertshaw 双腔导管. Carlen双腔导管插入左侧支气管,适用于右侧肺切除手术. White双腔导管(改进的Carlen导管)管端插入右侧支气管适用于左肺切除术., Robertshaw双腔导管具有管腔大，无小舌钩,插管容易,清除气管内分泌物亦较容易等优点,但固定适当位置的缺点. Robertshaw导管有左侧与右侧导管之分. 插管操作应注意确定准确位置,以免意外,有时双腔管确难于到达准确位置,应考虑退至总气管内或改用普通气管导管为宜.支气管纤维镜可判断双腔管位置是否准确,安全性增加.,(三) 预防低氧血症及肺内分流增加 1 .开胸手术的上侧肺萎陷通气不足,初期HPV未能有效地减少其血流量,因而低氧血症发生率颇高,通常维持90%的血氧饱和度(SaO2)可短时间耐受,需要时应增加吸入氧浓度来增加SaO2.然而某些情况下,吸入O2增加60%以上亦不能有效地增加SaO2,反而影响肺低氧性血管收缩(HPV)反应.,2.对萎陷肺应用低压PEEP0.30.5kPa (35cmH2O)或用高频通气法(HfPV),以增加非通气侧肺地功能性残气量及增加动脉血氧合.亦可采用间断性充气法,例如:30分钟左右不影响手术操作情况下膨胀一次,预防肺长时间地萎缩.,3