脊髓损伤的康复ppt课件_2

,内容提要,2,脊髓损伤是指由于各种致病因素引起脊髓 结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、 感觉、括约肌和自主神经功能障碍。,一、概述,（一）定义,3,1. 外伤 闭合性、开放性、挥鞭样损伤 2. 非外伤,（二）流行病学,（三）病因及发病机制,4,（四）临床特征,感觉功能障碍 运动功能障碍 膀胱功能障碍 直肠功能障碍 呼吸功能障碍,自主神经反射障碍 性功能障碍 其他并发症 特殊类型,5,前束综合征 后束综合征 中央束综合征 半切综合征,不完全性脊髓损伤的几种特殊类型,6,脊髓损伤康复评定是脊髓损伤康复的重要内容和前提，它对康复治疗目标、康复治疗方案起着指导作用，且有利于康复效果的预测。,二、康复评定,7,脊髓损伤的神经平面是指保留身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 应注意的几个问题： 1. 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据。但T2L1运动损伤平面确定，主要以感觉平面来确定。 2. 运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。 3. 确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须3级，该平面以上关键肌的肌力必须4级。 4. 身体两侧可能不一致，应分别记录。,（一）脊髓损伤神经平面的评定,8,实际病理损害部位,脊髓损伤康复中的“损伤平面”,运动平面的确定,10,11,感觉水平,12,必查项目：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,（二）感觉功能的评定,13,ASIA感觉指数评分,14,1运动评分 采用ASIA运动指数评分法（MIS）。检查项目为十块脊髓神经节段的运动神经轴突所支配的关键肌，通过徒手肌力检查法（MMT）进行肌力测试和分级。关键肌是确定神经平面的标志性肌肉，通过对关键肌运动能力的检查和总的运动评分，可以判断脊髓损伤的神经平面、部分保留区和残损分级。,（三）运动功能的评定,15,ASIA运动指数评分法,16,2痉挛评定 目前临床多用改良Ashworth评定标准来评定痉挛程度。 3步行运动指数评定（AMI） 脊髓损伤后截瘫步行功能可采用步行功能指数来预测。,（三）运动功能的评定,17,分为完全性损伤和不完全性损伤，评定应以最低骶段（ S4S5）有无感觉和（或）运动功能为准。 骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交接处感觉及肛门深感觉； 运动功能是指肛门外括约肌有无自主收缩，骶段功能的残留证明了骶反射的存在。,（四）损伤程度评定,18,骶反射的检查方法和结果,19,（四）损伤程度评定,ASIA脊髓损伤分级,20,球海绵体-肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，反射出现提示休克期结束。,（五）脊髓休克的评定,21,运动诱发电位 脊髓诱发电位 皮质体感诱发电位 节段性体感诱发电位 F波和H反射,（六）神经电生理评定,22,神经电生理学检查灵敏度高，变化与病理相平行，先于临床体征的变化，为脊髓损伤的程度及预后的估计、治疗方案的选择及疗效判定提供了相对客观的指标。 不足之处在于易受周围神经感觉障碍的影响等，使临床应用受限。在监护时受麻醉剂影响，尤其是肌松剂。,评价,23,汉密尔顿焦虑量表 汉密尔顿抑郁量表 抑郁自评量表,（七）心理评定,24,改良Barthel指数（MBI） 四肢瘫功能指数（QIF） 功能独立性评定量表(FIM) 功能综合评定量表（FCA）,（八）日常生活活动能力评定,25,Barthel指数（100分制）,26,良：大于60分 中：4160分，有功能障碍，稍依赖； 差：小于40分，依赖较明显或完全依赖。,Barthel指数评分分级,27,改良Barthel指数（100分制）,采用MBI评定量表 MBI评定内容：对于日常生活动作9项，移动动作6项的完全独立、少量帮助、中等帮助、大量帮助、完全依赖5个等级进行评定。 总分100分。100分为完全自理；6199分为良，有轻度功能障碍；4160分为中，有中度功能障碍；40分为差，有重度功能障碍。,28,29,四肢瘫功能（QIF）指数评定,包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿脱衣服、轮椅活动、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识。 分数计算较复杂，根据各项的重要性不同，需将得分乘以或除以权重系数。 Gresham等的研究发现，与Bathel指数相比QIF标准对于四肢瘫患者功能改善的灵敏度有了提高。,30,功能独立性评定（FIM）,FIM评定有18项：自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项和社会认知3项。总分126分，最低18分，得分越高，独立水平越好，反之越差。 得分的高低以患者是否独立和是否需要他人帮助或使用辅助设备的程度来决定。,31,7分，完全独立 6分，有条件独立 5分，监护或准备 4分，少量帮助 3分，中等量帮助 2分，大量帮助 1分，完全依赖,FIM评分标准,无身体接触,无须帮助,有身体接触,有条件依赖,完全依赖,32,FIM在描述残疾水平和功能独立程度上比Barthel指数更敏感和精确； 但是FIM 量表的使用牵涉到一个版权问题。根据规定，任何医疗单位如果使用FIM 量表则需要每年支付一笔昂贵的培训费和使用版权费。这显然不适合我国的实际情况，超过了许多医疗单位的经济承受能力，结果是无法在我国推广应用FIM量表。,FIM 临床实用性,33,2001年复旦大学华山医院国家“十五”攻关课题组在缪鸿石等设计的CFE量表的基础上设计了一种功能综合评定量表(FCA)。 该量表在吸收了国内外相关量表优点的基础上，适当进行改良，经证实其具有较好的信度与效度，同时比较适合我国国情。,功能综合评定量表（FCA）,34,FCA量表主要包括运动功能(进食、 修饰、洗澡、穿衣、用厕、括约肌控制、床-椅(轮椅) 转移、坐厕- 轮椅转移、进出浴池或浴室、步行/ 轮椅、上下楼梯等)和认知功能（视听理解、语言表达、社会往来、解决问题、记忆能力等）两大项。 共有 18个小项。,FCA量表内容,35,FIM量表评定的内容主要是评定被测对象完成吃西餐过程的能力,其中包括拿起刀、叉，使用刀、叉，然后用叉将食物送入口，同时口吸饮料的能力； 而FCA量表则评定被测者完成拿住碗、使用筷子或调羹、将食物送入口，然后完成咀嚼和吞咽的能力。FCA量表突出了进食中餐的特点，同时又强调了整个进食的进程中咀嚼和吞咽能力的评定。,FCA与FIM内容上的不同之处,1.进食（feeding）功能的评定,36,FIM量表测试的内容是强调用口语和非口语形式来表达复杂与抽象意思的能力如何，需要他人帮助的程度即反映被测者独立程度如何； 而FCA量表则参阅CFE量表的评定内容。按言语学家根据汉语言语能力筛查项目评定内容制定检查内容，既符合中国国情，又比较全面地评定被测者的实际言语能力，同时也考虑了需要他人帮助的程度。,2.言语能力的评定,37,FIM量表只要求评定被测者对日常活动中情节的记忆能力，以及需要他人帮助的程度； 而FCA量表同时参阅了CFE量表的先进性，在评定记忆与解决问题能力时按照心理学家制定的简易记忆检查法和解决问题能力测试法，尤其还分设逻辑思维、组织与分类能力、推理能力和数字解决问题能力等的测试内容，同时也考虑了需要他人帮助的程度。,3.评定被测者记忆与解决问题能力,38,评分标准：每个项目满分6分,最低分1分。 6 分:患者能在合理的时间内、安全地、完全独立地完成项目 ,不需要辅助器具; 5分:能独立完成项目 ,但需要借助一定器具,或仅需监护、提示等不接触身体的帮助,或需用正常的3倍以上的时间; 4 分:需要他人接触身体的轻度帮助患者能完成75%或以上 ; 3 分:需要中等程度的帮助 患者能完成 50 %74 % ; 2 分:需要很大程度的帮助 患者只能完成 25 %49 % ; 1 分:完全依赖或基本完全依赖，患者只能完成 25 % 。 18 项满分108 分,最低分为 18 分。,FCA量表评分标准,39,108 分:综合功能正常; 10790 分:综合功能基本正常; 8972 分:轻度功能障碍; 7154 分:中度功能障碍; 5336 分:重度功能障碍; 3519 分:极重度功能障碍; 18 分:完全功能障碍。,FCA量表功能分级,40,FCA评分表,社会生活能力 、就业能力、生存质量能力评定 其他功能障碍评定的量表还有膀胱和大肠功能障碍评定、性功能障碍评定、呼吸功能障碍评定等。,(九)参与能力评定,(十)其他评定,42,评定内容 评定标准 ICF检查表的优势,(十一) 国际功能、残疾和健康分类 （ICF）评定方法,43,ICF临床检查表可按照3 个水平进行评定，即身体水平(身体结构和身体功能) 、个体水平(活动)和社会水平(参与)。,ICF检查表评定内容,44,身体结构主要是评定脊髓损伤的部位,如颈椎和脊髓颈段、胸椎和脊髓胸段、腰骶椎和脊髓腰骶段以及圆锥马尾等,依靠体检评定与运动有关的结构,如头、颈、肩、四肢、躯干、皮肤等。损伤范围的大小主要根据脊椎CT测量和脊髓MRI检查的结果。 身体功能主要检查与神经肌肉相关的功能,如运动、消化、代谢和分泌、泌尿生殖、感觉、精神、发声等。,ICF检查表评定内容,45,身体功能和结构、活动参与、环境因素采用0、2、4分级方法(0表示正常,4表示完全问题或完全损害, 2表示介于0和4之间的有问题或损害)评定。,ICF检查表评定标准,46,即综合性较好,除可评定身体的结构与功能外,还可评定受试者的活动表现与社会参与性, 以及环境因素对受试者造成的影响。,ICF评定方法的优势,47,分为早期和中后期两个阶段，包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法、中医康复疗法、心理疗法、康复护理、康复工程、药物治疗等，应做到早期康复介入，综合协同治疗，最终达到回归家庭、回归社会的目标。,三、康复治疗,48,（一）早期康复,49,1.急性不稳定期 (1)良肢位训练 1)仰卧位,（一）早期康复,50,1.急性不稳定期 (1)良肢位摆放 2)侧卧位,（一）早期康复,51,1.急性不稳定期 (2)床上体位变换训练 轴向翻身,（一）早期康复,52,1.急性不稳定期 (3)床上ROM训练,（一）早期康复,53,1.急性不稳定期 (4)呼吸及排痰训练 (5)大小便的处理,（一）早期康复,54,1.急性不稳定期 (6)早起床上肌力增强训练,（一）早期康复,55,2.急性稳定期 (1)运动疗法 1）ROM训练,（一）早期康复,56,2.急性稳定期 (1)运动疗法 2）肌肉牵张训练,（一）早期康复,腘绳肌被动牵张训练,57,2.急性稳定期 (1)运动疗法 2）肌肉牵张训练,（一）早期康复,内收肌被动牵张训练,58,2.急性稳定期 (1)运动疗法 2）肌肉牵张训练,（一）早期康复,跟腱被动牵张训练,59,2.急性稳定期 (1)运动疗法 3）肌力增强训练,（一）早期康复,60,2.急性稳定期 (1)运动疗法 4）早期床上坐起训练,（一）早期康复,61,2.急性稳定期 (1)运动疗法 5）早期站立床站立训练,（一）早期康复,62,2.急性稳定期 (2)作业疗法 1）四肢瘫作业疗法 2）截瘫作业疗法,（一）早期康复,63,2.急性稳定期 (3)物理因子疗法 1）压力疗法 2）功能性电刺激疗法 3）调制中频电疗法 4）神经肌肉电刺激 5）超短波疗法 6）紫外线疗法 7）高压氧舱疗法,（一）早期康复,64,2.急性稳定期 (4)心理疗法 (5)康复工程 (6)康复教育 (7)中医康复疗法 针灸疗法 中药治疗,（一）早期康复,65,（二）中后期康复,66,（二）中后期康复,1.运动疗法 (1)坐位保持训练,自行长腿坐位训练,67,（二）中后期康复,1.运动疗法 (1)坐位保持训练,端坐位训练,68,（二）中后期康复,1.运动疗法 (2)翻身训练 (3)起坐动作训练 (4)支撑动作训练,支撑动作训练,69,（二）中后期康复,1.运动疗法 (5)站立训练 (6)步行训练,截瘫行走器步行训练,70,（二）中后期康复,1.运动疗法 (6)步行训练,助行器步行训练,71,（二）中后期康复,2.作业疗法 (1)转移训练,72,（二）中后期康复,2.作业疗法 (2)轮椅训练,73,（二）中后期康复,2.作业疗法 (2)轮椅训练,74,（二）中后期康复,2.作业疗法 (3)ADL能力训练 (4)其他作业疗法,75,（二）中后期康复,3.物理因子疗法 (1)功能性电刺激疗法 (2)神经肌肉电刺激疗法 (3)经皮电刺激疗法 (4)肌电生物反馈疗法 (5)磁疗法 (6)水疗法 (7)石蜡疗法,76,（二）中后期康复,4.心理疗法 5.康复工程 6.康复教育 7.中医康复疗法 电针疗法 推拿疗法 中药疗法,77,四、脊髓损伤并发症的康复,（一）中枢性疼痛,1概述 中枢性疼痛是脊髓损伤患者主观上感觉到的损伤平面以下区域以自发痛为主要症状的难治性疼痛，可发生在脊髓损伤4周后的任一阶段。表现为刀割痛、烧灼痛、紧缩痛、刺痛、放射痛、冷痛等。疼痛具有迟发性，部位不确定，性质、程度、发作频率多变，发作时间、间隔时间不固定，对常规止痛措施无反应或反应微弱，对药物易耐受、易成瘾等特点。严重者可影响患者日常生活，导致患者产生药物依赖性、抑郁甚至自杀。其发生机制尚不明确。,78,2康复评定 常采用目测类比评分法（VAS）、数字疼痛评分法（NPRS）和简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)进行评定。,79,3康复治疗 (1) 物理疗法 (2)心理疗法 (3)药物疗法 (4)中医康复疗法：针灸、耳穴、推拿,80,（二）深静脉血栓,1概述 指各种原因所导致的血液在静脉内的不正常凝结，阻塞静脉管腔引起静脉回流障碍的一种疾病。起病急，表现为下肢肿胀、发硬、压痛，受累小腿有紧实、饱满感，活动后加重，沿血管可扪及条索状，偶有发热、心率加快。临床上容易被忽视，若血栓脱落易形成肺栓塞，危及生命。