达标控制是临床处理高血压的全部吗

达标控制是临床处理高血压的全部吗?,上海交通大学附属第一人民医院 心内科 戴秋艳,版权归中华高血压杂志所有,内容,降压的目的 降压达标的探索 临床处理高血压注意事项,PSC: Stroke mortality and usual BP,80-89 y,70-79 y,60-69 y,50-59 y,Age at risk:,Stroke mortality (floating absolute risk and 95% CI),120,140,160,180,Usual SBP (mm Hg),80-89 y,70-79 y,60-69 y,50-59 y,Age at risk:,70,80,90,100,110,Systolic blood pressure,Diastolic blood pressure,Usual DBP (mm Hg),Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313.,80-89 years,70-79 years,60-69 years,50-59 years,40-49 years,256,128,64,32,8,4,2,1,!,!,!,!,!,!,70,80,90,100,110,!,!,!,!,Diastolic blood pressure,Age at risk:,16,256,128,64,32,8,4,2,1,120,140,160,180,!,!,!,!,!,!,!,!,16,PSC: IHD mortality and usual BP,IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI),Usual SBP (mm Hg),Usual DBP (mm Hg),Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313.,荟萃分析：血压每降低10/5mmHg时冠心病的相对风险可降低22%,降压试验 无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有试验 队列研究,试验数 26 37 13 71 61,事件数 3429 5815 567 9811 10450,相对风险(95%CI) 0.79 (0.72 to 0.86) 0.76 (0.68 to 0.86) 0.79 (0.62 to 1.00) 0.78 (0.73 to 0.83) 0.75 (0.73 to 0.77),0.5 0.7 1 1.4 2,相对风险(95%CI),倾向于治疗,倾向于安慰剂,BMJ 2009;338:b1665.,荟萃分析：血压每降低10/5mmHg时脑卒中的相对风险可降低41%,降压试验 无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有试验 队列研究,试验数 25 12 13 45 61,事件数 2843 984 1593 5420 2939,相对风险(95%CI) 0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79) 0.59 (0.52 to 0.67) 0.64 (0.62 to 0.66),0.5 0.7 1 1.4 2,相对风险(95%CI),倾向于治疗,倾向于安慰剂,BMJ 2009;338:b1665.,荟萃回归分析：血压的降低与心力衰竭发生风险呈线性相关,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,-5 0 5 10,收缩压差异,OR,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,参考值,IDNT研究后续分析：SBP每降低20mmHg时 肾脏终点事件相对风险降低48%,RR：0.52（0.45-0.60） P0.0001,内容,降压的目的 降压达标的探索 临床处理高血压注意事项,ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design,Intensive Glycemic Control,5128,Standard Glycemic Control,5123,Lipid,BP,Placebo Fibrate,Intensive,Standard,2371,2362,2753,2765,1383,1374,1391,1370,1193,1178,1184,1178,10,251,4733*,5518,* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up,ACCORD: Systolic pressures (mean + 95% CI),Average : 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2,Mean # Meds Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3,ACCORD: Diastolic Pressures (mean + 95% CI),Mean # Meds Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3,ACCORD: Primary & secondary outcomes,Also examined fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40),Primary outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death,Total stroke,HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07),HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT for 5 years = 89,ACCORD研究的启示,高危患者强化降压治疗（120 mmHg）并未带来心血管获益且提高不良事件,INVEST研究方法,97.9- 03.3,INVEST 研究随访 评估不同组至主要和次要终点发生的时间,03.4-08.11,延长随访 (US 队列) 根据全国死亡指数以评估对死亡率的长期影响,严格 控制,进一步按治疗后SBP水平每间距5 mm Hg进行分类以评估极低SBP的效应,主要终点和次要终点,严格控制的复合终点发生率与常规控制相似,未控制 严格控制 常规控制,严格控制与常规控制相比： P=0.19,主要终点,累积事件发生率（%）,100 80 60 40 20 0 ,未控制 严格控制 常规控制,严格控制与常规控制相比： P=0.035,全因死亡,累积事件发生率（%）,60 50 40 30 20 10 0 ,0 1 2 3 4 5 至事件时间（年）,0 1 2 3 4 5 至事件时间（年）,严格控制的全因死亡风险显著提高,INVEST研究的启示,高危患者强化降压治疗（120 mmHg）并未带来心血管获益且提高全因死亡风险,降压治疗中“J”型曲线建立的历程,“J”型曲线现象即血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率会下降；但持续降低血压，心血管事件发生率反而会回升,内科理论与实践.2009;4(6):461-3,TNT研究显示，舒张压与心血管事件之间存在“J”型曲线,研究纳入了10,001例伴冠脉疾病的患者 主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、心脏复苏或卒中,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;A198-A230,伴冠脉疾病的患者,ONTARGET研究显示，收缩压与心血管事件之间存在“J”型曲线,Journal of Hypertension 2009, 27:13601369,伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿病患者,NASCET 和 ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血压患者的收缩压与复发卒中间存在“J”型曲线,Stroke. 2003;34:2583-2592.,颈动脉严重狭窄 70%,伴颈动脉严重狭窄高血压患者,舒张压与全因死亡和心血管死亡之间存在 “J”型关系,Athanase D, et al. Hypertension 2007;50;172-180,全因死亡事件(%),全因死亡,50,51 N=31,51-60 N=83,61-70 N=110,71-80 N=73,0,20,30,40,80 N=29,10,伴心血管疾病的老年患者(85 7岁)患者,HOT研究：平均舒张压达到82.6mmHg时，主要心血管事件风险最低,Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.,n=18790,82.6 mmHg,HOT研究：平均收缩压达到138.5mmHg时,主要心血管事件风险最低,Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.,n=18790,138.5mmHg,J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,2009欧洲高血压指南再评价把120/75 mmHg定为降压目标的最低限制，并指出在达到该目标值之前，”J”型曲线现象可能不会出现,内容,降压的目的 降压达标的探索 临床处理高血压注意事项： 因人而异，注重靶器官保护（冠心病、卒中、颈动脉狭窄、老年高血压） 注重血压变异，平稳降压,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。 是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,冠脉血压、血流、斑块,Cruickshank JM, et al. BMJ 1988;297:1227-1230.,NASCET 和 ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血压患者的收缩压与复发卒中间存在“J”型曲线,Stroke. 2003;34:2583-2592.,颈动脉严重狭窄 70%,伴颈动脉严重狭窄高血压患者,24-h 动态血压指标 (2),Hour of the day,BP (mm Hg),135,120,85,70,n=33,衍生指标： 夜间与日间血压比值 - 夜间血压下降 晨峰血压 - 晨起血压升高 日间与夜间的血压变异性 - 短时血压变异,随访年数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,ASCOT: 患者间SBP标准差和变异系数 氨氯地平 vs. 阿替洛尔,个体间SBP标准差,个体间SBP标变异系数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平,阿替洛尔,随访年数,p110 20.,p110 20.,/neurology Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1,随访时间,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,氨氯地平,阿替洛尔,平均随访内SBP变异系数,ASCOT: SBP变异系数 氨氯地平vs.阿替洛尔,/neurology Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1,1,2,3,4,5,6,7,ASCOT：Long-term BP variability,Number of patients,Decile of SD SBP,Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895905.,8,9,10,常用五类降压药物对收缩压变异的作用,N=389 VR：变异率，SD2,Lancet 2010; 375: 90615.,ACCOMPLISH: SBP,mmHg,Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,Ben / HCTZ N=5762,Aml / Ben N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 2.5%/3.6% 31%; P0.0001,Possible combinations of antihypertensive drugs,J Hypertens 2007;25:1105-87.,Thiazide diuretics,ACEIs,ARBs,CCBs,-blockers,-blockers,2009欧洲高血压指南再评价