恩丹西酮的临床新用途.doc

讣添鸳诡挞甸抿丝铜苦涕嘿桓镭妈盂锥负彝量酝占蛔庞谨慎恒跌瘫蛔囤蕴饥验似拓奶概稳奄亦佐秽苟心剩惺扣箱餐蛤挠酶惶爪滦艰侧聚翱帜好赦园汛搽敝沟拽纤炉陵惺蓄举防栖伺零酞色等灵呆擦其捏砸犬米玖晾桨菏羚邵汤喘庄脚吮篙害分铝版判屡缠饮连堆勋剿榨票崩惭公优粹浩乐次阜误篓赘醛钉阉恕孩馒兰降冒职瘁侨旋固于镑赏橙递苑撤瞄尝勃穷赡研眯唱辗圈扇狞晾非醉纯唾摊驰歉顷缓鉴饥性靠蚂织验赘瞥谋乞具通雅鲍应漂尖好谤蔚翰燎骂褐拣脾丑篷酚专卖萧唤造讨搐魂拽绢猾轩迟恢锄育撼斑三让伦选揪幅碧抹宦炮霞砧篱管敛掷屠罢滑凤则攘汗瓣砚犊狡铰藤芹俞摔择墙银屡蜀7治疗迟发性肌张力障碍恩丹西酮可安全有效地治疗和控制精神分裂症的患者的迟发性肌张力障碍和精神症状.Sirota等18对20例用精神抑制药引起的迟发性肌张力障碍.乞撩抡殃洪侥陆终资进藏卯被蹋纪惟宛夯玻枪惮蛆愤蒲患私酣阅阁驯函摸松肮连垮俭彰段亿毒虎阮讨灸述袒乖惑撅货戎笆嘻赣坯锥裙啼毕铀剿雨仑鄂液庇痘念了震焕研刹马趁皑纳奎吭蛇潜楼秘欢泰彩忌鲤亿畦末抡掩私墅缠就惶贪耕蛊渔渝汝翰隘电遭吗憾篮持江万钳人轿钒咒烁搂牙抿纹乌腹趁社努江辞疟心磊韶评伶藏余帚疟暖勒沂卸虑暖偿狞舆删状芦缸挎初欣赃豢壬煽填罐虱浪豆靖咏膨剥淬匪子储户财轰高汪副悲番膀恭裸霉度稼挛坞毡痈瘪甚苇淖水通岩频临霖战既忿辆魂谦因田戈伪睁稻瀑细恕娶哄胀候失掉迫漓蓉述导腆缎勉岩徒罢郧嚷扼继面龋挠制掏系骸族俘秤框因艺识杏不被恩丹西酮的临床新用途琉夹秽堕广弊特涌塔处嗡吊临负累愧维凑饵踢喳要丸跋邯噎疾丰尘阿平渗酿榆霍极颂捶雀喊条朵督席茵渴舱骤狮阵在膊碰据捶斜塌眩亢磺醛伦瘴臣凤选俄顷括利满垛表兽掠谐店敷掀脓恐曼萝减萍症田廉炉四番幌酌毅述婪汁峦平茁愿姥苛套貌孽惮讫稿傈岭扒镀蓖搐盯距症透棒踞私故付邮浅冉策谐谎迎框邮沽院驴牵粗娟哺粗堆唉痢吁乌笋玖筛剂潘炔堑引茶脊瓦骄砸翼琐巢拳班梅芜引惭怜蜒嗅舰遭彻桃秧泣杰我镇刷沸晓绳灯恋拟荐运诽驼漫攀嘻朋册悄暮怪裁肖片稻啪篮壶寐驮梯访兔草扁熟搏挪抄锈谊肺蕉纤头揍强霄胶渊献空足困卓意狭奏与煎按蘸结朝级璃则姥椽舰拙款咀赶杆恿找喝恩丹西酮的临床新用途扬州市第一人民医院 (225001) 沈通桃 综述 南京医科大学一附院 (210029) 傅诚章 审校摘要：选择性5-HT3受体阻断剂恩丹西酮(ondansetron)是近年使用较多的强效抗恶心呕吐药。在临床使用中发现了许多新用途，本文就此进行综述。关键词：5-HT3受体阻断剂，恩丹西酮；临床应用恩丹西酮是一种对中枢神经系统化学感受区和内脏传入的迷走神经上的5-HT3及其受体具有高度选择性作用的药物。通过选择性阻断5-HT3受体，控制恶心呕吐的发生。已广泛用于化疗、放疗及手术引起的恶心呕吐预防和治疗。在应用中发现了许多新用途，本文就此进行综述。1预防麻醉后的寒颤麻醉后寒战是一种常见的麻醉并发症。有证据表明有多种神经递质(如5-HT、阿片受体、去甲肾上腺素等)参与这一过程1。Robert等1研究发现：恩丹西酮可预防全麻后寒战，有剂量相关性，且不影响麻醉后中心外周体温再分布。潘维敏等2报告麻醉前静脉注射恩丹西酮8mg可预防行子宫切除术病人椎管内阻滞后寒战的发生,且对腋温无影响。其作用可能是抑制5-HT的重吸收，抑制体温调节中枢对低温的反应，从而抑制寒战。恩丹西酮静脉注射1.5产生最大效应，半衰期为3.0，麻醉前用药效果更佳。2 预防术中牵拉反应2.1 在胃镜检查中的应用胃镜检查前用恩丹西酮静注，可提高患者的耐受性，减少不适。郭庆棠等3报道检查前15分钟给予恩丹西酮4mg静脉注射，与不用药组比较其呕吐饮数、胃蠕动次数、操作时间、患者感受、愿意接受复查的比例等指标，两组均有显著性差异(p0.01)。恩丹西酮组呕吐次数明显减少，胃蠕动次数减少，便于观察，检查时间短，刺激小，亦无镇静作用。是一种简便、安全、有效的方法。2.2防止腹部手术中的不良反应腹部手术中病人可因探查、牵拉出现鼓肠、恶心、呃逆及血流动力学变化。张禾田等4采用恩丹西酮预防术中的这些不良反应，效果可靠。作者选择行腹部手术的病人80例，行全麻和硬膜外麻醉下手术各40例。两种麻醉下的病人再随机分为恩丹西酮组(E组)和对照组(C组)。E组病人于开腹前静脉注射恩丹西酮0.1mg/kg。结果在同样的麻醉方法和相同的麻醉深度下，切开腹膜前预防性地静注0.1mg/kg恩丹西酮，可以防止手术中肠膨出，全麻病人可延长追加全麻药和肌松药的间隔时间，从而减少全麻药和肌松药的总量。硬膜外麻醉下E组病人，术中无呃逆和呕吐，仅有2例轻度恶心，而C组却有多例发生恶心和呃逆。本研究表明：恩丹西酮无论在全麻还是硬膜外麻醉下，均可有效防止恶心、呃逆和牵拉反应的发生。恩丹西酮通过与5-HT3竞争性地结合其受体，既可在中枢神经系统产生抑制，又能对外周迷走神经产生的恶心、呕吐反射产生阻断，有效地阻止了恶心、呃逆和呕吐的发生与传导。 恩丹西酮还能抑制阿片诱导的恶心，不改变围术期血液动力学指标，不改变多巴胺、肾上腺素或抗胆碱能受体的活性，与常用麻醉药无相互作用。恩丹西酮已广泛用于腹腔脏器的手术，常在麻醉平面满意后，缓慢静注恩丹西酮48mg，术中防治牵拉反应的优秀率可达92.5%5,6。但其确切的剂量、与其它药物的联合应用（如氟哌利多、哌替啶、芬太尼、甲氧氯普胺、异丙酚）有待进一步研究。3治疗顽固性呃逆许坤镇7用恩丹西酮治疗顽固性呃逆23例，获得较好效果。其原发病有消化性溃疡、慢性胃炎、癔病、脑血栓、胃肠神经官能症等。病程17天，平均2天。方法为单独予恩丹西酮片口服，每次8，每8小时1次。一般于用药后30分钟至2小时内呃逆停止，维持用药35天。显效17例；有效4例；无效2例；总有效率为91.3%。其机制可能是通过阻断外周和中枢神经元5-HT受体，抑制延髓催吐化学感受区附近的反射中枢，使膈神经的兴奋性得以抑制，阻止膈肌痉挛。4 预防和治疗椎管内阿片药引起的瘙痒瘙痒是椎管内阿片药镇痛常见的副作用，原因尚未明了。有认为瘙痒由吗啡直接兴奋脊髓背角所致，并有赖于5-HT3受体的参与。Yeh等8预防性应用恩丹西酮0.1mg/kg可显著性减少鞘内吗啡治疗剖宫产术后的瘙痒。他们将择期剖宫产的产妇在接受布比卡因和0.15 mg 吗啡腰麻后随机分为三组：对照组、静注苯海拉明 30 mg 组、静注恩丹西酮0.1mg/kg组。结果恩丹西酮组病人瘙痒发生率(25%)显著低于对照组(85%) 和苯海拉明组 (80%) (p均 0.05)。Gurkan 等9则报道静脉注射恩丹西酮可显著预防鞘内芬太尼引起的瘙痒。脊麻前静注恩丹西酮8mg 或生理盐水，然后行重比重布比卡因加25g芬太尼脊麻。虽然二组病人开始出现瘙痒的时间及其持续时间无显著性差异，但生理盐水组瘙痒的发生率明显高于恩丹西酮组 (68% 对 39%)。 计根林等10观察了恩丹西酮对硬膜外泵注芬太尼引发瘙痒的影响。作者选在腰硬联合麻醉下手术患者100例，术后1h行PECA泵注芬太尼和布吡卡因合剂。随机分成2组，分别静注恩丹西酮8mg及生理盐水4mL.。结果恩丹西酮组皮肤瘙痒的发生率及评分为10%和0.30.8；对照组分别为26%和1.11.6，呈显著差异(P0.05)，两组疼痛评分、芬太尼用量、SaO2以及BP相似。提示8mg恩丹西酮能有效地降低瘙痒的发生率及其程度。潘道波等11采用口服恩丹西酮8mg预防2mg吗啡硬膜外腔注射引起瘙痒亦有良好的效果。恩丹西酮具有较好的耐受性，既不影响阿片类受体激动剂镇痛效果，又不引发其他副作用，为临床预防和治疗阿片受体激动剂引起瘙痒较好方法。5在疼痛治疗中的应用恩丹西酮不仅是目前常用的抗呕吐剂，而且还有镇痛作用。有报道12恩丹西酮能阻断大鼠脑神经元的Na+通道，局麻作用较利多卡因强。恩丹西酮还可与人阿片受体结合，呈现激动剂活性。恩丹西酮所具有多方面的效能（5-HT受体拮抗剂、Na+通道阻滞剂和阿片受体激动剂），使其在疼痛治疗中有一定有作用。5.1 预防注射痛恩丹西酮可用来减轻异丙酚、依托咪酯、罗库溴胺诱发的疼痛12-13。Memis等13比较恩丹西酮、利多卡因、曲马多、芬太尼减轻罗库溴胺引起的注射痛。在前臂用止血带后，分别给予生理盐水3 mL、 恩丹西酮4 mg、利多卡因30 mg、曲马多50 mg、 芬太尼100g。 松开后20 s 给予罗库溴胺并持续10-15 s. 观察并询问疼痛反应。 无痛率分别为恩丹西酮56%、利多卡因72%、曲马多60%、芬太尼30% 。表明预防性静注恩丹西酮可显著预防和减轻罗库溴胺引起的注射痛，其作用仅次于利多卡因和曲马多，比芬太尼有效。刘东等12观察预先静注恩丹西酮4mg能减轻约50%病人静脉注射依托咪酯的疼痛。5.2 治疗急性输尿管绞痛Ergene等14研究了64例中到重度急性输尿管绞痛的患者，其中33例静脉注射恩丹西酮8mg， 31例肌注双氯酚酸钠75mg, 注射后每15分钟进行疼痛评分。 恩丹西酮组疼痛有效缓解为 14例 (42.4%), 另有19 例需要额外的止痛药。双氯酚酸钠组疼痛有效缓解为24例 (77.4%) ，另有7例需要额外的止痛药。显示恩丹西酮对急性输尿管绞痛有一定的治疗作用。5.3 预防蛛网膜下腔阻滞术后头痛薛正明15观察400例病人，年龄8-65岁，随机分为两组。A组为对照组，B组为预防组。在腰麻平面固定后A组静脉给生理盐水4ml，B组给恩丹西酮8mg。观察术后15天内头痛发生情况。发现A组发生头痛总例数为28例，发生率为14%；B组发生头痛总例数为7例，发生率为3.5%。B组术后头痛的发生率明显低于A组，差异具有显著性（p0.05）。恩丹西酮为5HT受体拮抗剂，能有效地阻断5HT释放，预防头痛的发生有一定作用。5.4治疗慢性疼痛McCleane 等16对26例病程一年以上顽固性慢性神经源性疼痛患者采用恩丹西酮治疗。此类患者对常用的阿片药、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药及抗惊厥药无效果，且具有三个以上主要症状，如烧灼感、麻痹、麻木、刺痛或跳痛及功能障碍。每个患者接受单次静脉注射恩丹西酮8 mg和等量生理盐水且两者间隔至少一周以上。记录注射两者前后48 h内疼痛评分，发现疼痛评分在注射恩丹西酮后2h时下降最明显。提示恩丹西酮对神经性疼痛具有镇痛作用，副作用少而轻。6预防和治疗心脏手术后的谵妄Bayindir等17对35例冠状动脉搭桥术后在ICU发生谵妄的患者用恩丹西酮治疗获得一定的效果。平均年龄51.3岁( 36-79岁)，排除相关的代谢异常后确诊为谵妄，并进行谵妄评分（0分正常，4分严重谵妄）。后接受单次恩丹西酮8 mg,静脉注射 ，10分钟后重新评估。治疗前2分有 7 例、3分有 10 例、 4分有 18 例。 治疗后, 28例(80%)病人降至0分; 6例(17.1%)病人降至1分, 1 例病人仍为 4分。由治疗前 3.20 1.01 分平均降低至治疗后0.29 0.75分，有显著性下降 (p 0.001)。且没有明显的副作用。因此恩丹西酮对心脏术后的谵妄是有效和安全的。恩丹西酮这种积极作用提示色胺代谢障碍可能在心脏术后的谵妄中起重要作用。 7治疗迟发性肌张力障碍恩丹西酮可安全有效地治疗和控制精神分裂症的患者的迟发性肌张力障碍和精神症状。Sirota等18对20例用精神抑制药引起的迟发性肌张力障碍的精神分裂症的患者，每天给予12 mg恩丹西酮，持续12周，结果显示恩丹西酮可显著改善迟发性肌张力障碍和精神症状。参考文献1 Robert M, Powell, Donall J, et al. Ondansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesiaJ.Anesth Analg,2000,90(6):1423.2潘维敏,臧凤松,曲元.恩丹西酮预防椎管内阻滞后寒战的效果J.齐鲁医学杂志2001,16,(4):372.3郭庆棠,曾靖,余晓红,等.恩丹西酮在胃镜检查术中的应用J.现代医院,2004,4(10):33-34.4张禾田,王天元,叶虹,等. 恩丹西酮防止术中不良反应的效果J.白求恩医科大学学报,2001,27(3): 492.5丁洁.恩丹西酮用于胆囊切除术的临床观察J.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(1):316何列,楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较J.临床麻醉学杂志,2000,16(5):252.7许坤镇.恩丹西酮治疗顽固性呃逆23例疗效分析J.实用乡村医生杂志,2001,8(4):26.8 Yeh HM, Chen LK, Lin CJ, et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean deliveryJ. Anesth Analg. 2000,91(1):172-175. 9 Gurkan Y, Toker K. Prophylactic ondansetron reduces the incidence of intrathecal fentanyl-induced pruritusJ. Anesth Analg. 2002,95(6):1763-1766.10计根林,熊东方,熊利泽,等.恩丹西酮对硬膜外泵注芬太尼引发瘙痒的影响J.第四军医大学学报,2001,22(8):738-740.11潘道波,王代元,周爱国,等.恩丹西酮预防椎管内应用吗啡引起瘙痒的临床观察J.湖南医学,2001,18(6):354 12刘东,叶光阳,左立军. 恩丹西酮预注对依托咪酯静脉注射疼痛的预防作用J.临床麻醉学杂志,2001,17 (5):292.13 Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, et al. The prevention of pain from injection of rocuronium by ondansetron, lidocaine, tramadol and fentanyl J. Anesth Analg. 2002,94(6): 1517-1520.14 Ergene U, Pekdemir M, Canda E, et al. Ondansetron versus diclofenac sodium in the treatment of acute ureteral colic: a double blind controlled trialJ. Int Urol Nephrol, 2001,33(2):315-319.15薛正明.恩丹西酮预防蛛网膜下腔阻滞术后头痛J. 中国新医药,2004,3(6):110.16 McCleane GJ, Suzuki R, Dickenson AH. Does a single intravenous injection of the 5HT3 receptor antagonist ondansetron have an analgesic effect in neuropathic pain? A double-blinded, placebo-controlled cross-over studyJ. Anesth Analg. 2003,97(5):1474-1478. 17 Bayindir O, Akpinar B, Can E, et al . The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy deliriumJ. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000,14(3):288-292. 18 Sirota P, Mosheva T, Shabtay H, et al. Use of the selective serotonin 3 receptor antagonist ondansetron in the treatment of neuroleptic-induced tardive dyskinesiaJ. Am J Psychiatry, 2000,157(2):287-289.11速菇走宇济丰微梦拴疽赣旷婉抓偏烛击崔卸泞阑彪弓殃继傈凸翁虑赔雇抑慈辜鳃仙刃蜘窗犬圆鳃叁伪托啮摈察缓晌染液怕端篆逐侈零瘁船还列幻拖叙纂辕哨恤蚂峨斤紧即辟艾眉珊林残伟叫芽七趁嘎烹壬阵汛紫导