临床诊断学 黄疸课件

,诊 断 学 （diagnostics) 黄 疸 （Jaundice） 内科教研室,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：黄疸的病因、类型和特点 熟悉：正常胆红素的代谢,教学重点与教学难点 重点： 1.胆色素的正常代谢； 2.黄疸发生的机理和临床检验结果。 难点： 黄疸发生的机理和临床检验结果。 教学方法：课堂讲授法 教学手段：多媒体教学,黄疸 （Jaundice） 一概述 黄疸定义:是由于血液中胆色素升高致使皮肤、粘膜、和巩膜发黄的症状和体征。 隐性黄疸:胆红素在17.1-34.2umol/L，临床不易觉察，称为隐性黄疸。 正常值：1.7-17.1umol/L,二. 胆红素的正常代谢 （一）胆红素的形成 : 衰老的红细胞 单核-巨噬细胞破坏 降解为血红蛋白 组织蛋白酶作用下 血红素和珠蛋白 催化酶作用下 胆绿素 还原酶还原 胆红素：占总胆红素80-85%,（二）旁路胆红素：占总胆红素15%-20% 来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白称为旁路血红蛋白。,（三）分类 1.游离胆红素(非结合胆红素):UCB 尿中不能检测:不溶于水,不能从肾小球滤过 2.结合胆红素:CB(胆红素葡萄糖醛酸酯) 水溶性,能从肾小球滤过从尿中排出.,(四)尿胆原 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后,在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用,形成尿胆原.,(五)粪胆原: 尿胆原大部分从粪便排出,称粪胆原。 （六）胆红素肠肝循环 小部分尿胆原经肠道吸收，通过门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随,4胆红素在肝脏的代谢 : (1)摄取： 肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体 (2)结合： 非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素:CB) (3)排泄： 是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道,5.胆红素的肠肝循环： 结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原 (1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素 (2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出。,三、胆红素正常值： 1.总胆红素(TBIL或STB ) 1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 2.结合胆红素(DBIL ) 0-6.8mol/L（0-0.2mg/dl） ？ 3.非结合胆红素(IBIL) 1.7-10.2mol/L（0.1-0.8mg/dl）？,总胆红素增高： 急性黄疸型肝炎 重症肝炎 慢性肝炎 阻塞性黄疸 肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 溶血性黄疸 新生儿黄疸 胆石症、胰头癌、血型不合的输血的反应。,结合胆红素 正常参考值：60%则为阻塞性黄疸 增高：常见于 肝癌 胰头癌 胆石症等,间接胆红素 非结合胆红素结合胆红素多为溶血性黄疸 增高：常见于 新生儿黄疸 恶性疟疾 血型不合的输血反应 某些药物引起的溶血,恶性疟原虫,四.病因发生机制及临床表现 (一)按病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸,1.溶血性黄疸 (1)病因： 先天性溶血性贫血： 海洋性贫血 海洋性贫血是溶血性贫血中的一大类型。 由于最早在意大利、希腊和其他地中海区域的民族及其移民的后裔中发现此病，所以当时叫“地中海贫血”。后来发现除地中海地区之外，其他临接海洋的地区也是本病的高发区，所以又叫“海洋性贫血”。,后天性获得性溶血性贫血： 自免溶贫: 自免溶贫是小儿时期常见的一种溶血性贫血，多见于10岁以下的儿童。 新生儿溶血 新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血。,(2)发病机理: 红细胞破坏过多： 超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升 肝功能的削弱： RBC破坏 贫血 、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用 肝功能削弱血中非结合胆红素升高,(4)临床表现： 黄疸 寒战 发热 头痛 呕吐 Hb尿 急性肾衰 脾大 贫血等,(5)实验室检查 总胆红素升高 间接胆红素升高 粪胆素增多（粪色加深） 尿中尿胆原增多，而胆红素（一） 血红蛋白尿 贫血 骨髓增生旺盛,2.肝细胞性黄疸 (1)病因: 病毒性肝炎 中毒性肝炎 自身免疫性肝炎 血吸虫病 疟疾 肝癌 钩端螺旋体病 肝硬化,血吸虫,(2)发病机制： 肝细胞受损 功能减退 非结合胆红素升高 未受损肝细胞使非结合胆红素 结合胆红素 部分进入胆道 部分经损害或坏死的肝细胞反流入血 血中结合胆红素 肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成 胆汁排泄受阻 反流入血 血中结合胆红素升高,(4)临床表现： 乏力 纳差 厌油 黄疸 出血倾向等,(5)肝细胞性黄疸 血中CB与UCB均升高（以前者为主） 尿胆红素阳性 尿中尿胆原（+）或（-） 肝功能异常 肝炎标志物阳性,3.胆汁淤积性黄疸 (1)病因： 肝内胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积： 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。 肝内胆汁淤积： 毛细胆管型病毒性肝炎 药物性胆汁淤积 妊娠期黄疸等,肝外胆汁淤积性： 胆总管狭窄 结石 炎症 蛔虫 肿瘤,胆道蛔虫,(2)发病机理： 胆道梗阻 压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂 胆红素反流入血 黄疸,(4)临床表现： 黄疸 皮肤搔痒 心动过缓:为什么? 大便颜色变成陶土色,(5)实验室检查： 总胆红素升高 结合胆红素升高 粪胆素减少或消失 尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，尿色深,(6)辅助检查： B超：肝内外阻塞 CT： 肝内外阻塞 X线 ERCP：(逆行胰胆管造影) 肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病,ERCP,胆总管结石,PTC：(经皮肝穿刺胆道造影) 肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 PTC检查:可动态观察造影剂在胆道内流动及分布情况，判断胆总管下段开口有无梗阻，对部分梗阻还是完全梗阻诊断较CT准确。对区分肿瘤、结石还是炎症引起的胆道梗阻价值较大。 MRI 肝穿刺活检 腹腔镜,PTC,4.先天性非溶血性黄疸 新生儿生理性黄疸 (1)病因: 新生儿出生2周内葡萄糖醛酸转移酶才接近正 常成人水平。 新生儿肝细胞内未结合型胆红素的负荷增加 肝细胞从血浆中摄取胆红素的能力不足 (Z蛋白和Y蛋白尚未完全发育) 90%新生儿在出生后第1周内，血胆红素大于34.2mol/L(2mg/dl)，生后2-4天可达85.5-102.6mol/L(5-6mg/dl)，随后即下降，,于出生后5-7天降至34.2mol/L(2mg/dl)以下，未成熟儿则黄疸更深。 产前慢性窒息、产伤 颅内血肿、饥饿、低温及酸中毒等 均可使新生儿黄疸更为加重。,(2)诊断新生儿生理性黄疸 应排除各种病理性黄疸 有下列情况者不考虑为生理性黄疸: 生后第一天出现黄疸; 血清胆红素的增加每天超过 85.5mol/L(5mg/dl);?,足月新生儿血胆红素超过250mol/L(12mg/dl)， 或未成熟儿超过225mol/L(15mg/dl); 黄疸持续1周以上; 血浆结合型胆红素浓度大于17mol/L(1mg/dl)。, Gilbert综合征( Gilbert syndrome ，GS) 非结合胆红素增高症(Gilbert syndrome,GS) 患者中以年龄1830 岁者较多见， 男女之比为101。 (1)病因: 合成类固醇、肾上腺皮质激素、雄激素、 利福平、氯霉素、链霉素、水杨酸钠、 氨苄青霉素、 咖啡因、 乙炔雌二醇、对乙酰氨基酚(扑热息痛) 等药物可激发GS 患者的黄疸 。,(2)临床表现:典型病例 眼睑黄斑瘤 肝病面容 黄疸 黄疸呈间歇性，多为巩膜轻度黄疸，皮肤黄疸 者少见。妊娠、饥饿、疲劳及饮酒等因素可致黄 疸加重。,三种黄疸实验室检查的区别,TB CB 正常 CB/TB 1520% 3040% 5060% 尿胆红素 尿胆原 轻度 或消失 ALT、AST 正常 ALP 正常 GGT 正常 PT 正常 延长 延长 对Vit K反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度 或降低 血浆蛋白 正常 Alb下降Glob升高 正常,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,直接胆红素增高症型 直接胆红素增高症型 新生儿非溶血性家族性黄疸 常染色体遗传性疾病 造成胆红素的代谢障碍, 临床主要表现为黄疸.,伴随症状,伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,伴随症状,五.问诊要点,确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸的时间与波动情况 黄疸伴随症状 黄疸对全身健康的影响,作业与思考 一、填空题： 1、在正常情况下，血清中胆红素(TB)正常值为 ( )umol/L, 其中直接胆红素(CB)为 ( )mol/L,间接胆红素(IBIL)为 ( ) mol/L 正确答案: 1.717.1 mol/L 0-6.8mol/L 1.7-10.2mol/L（0.1-0.8mg/dl）？,2、黄疸按病因学分类分为( )、（ ）、（ ）、（ ）。 正确答案： 肝细胞性黄疸胆汁瘀积性黄疸 溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸 3、Charcot（夏科）三联征是指（ ）、（ ）、（ ）。常常提示（ ）的诊断。 正确答案：黄疸右上腹剧痛畏寒发热 急性化脓性胆管炎,4、实验检查中，血清结合胆红素增高，支持（ ），非结合胆红素增高支持（ ），结合胆红素和非结合胆红素均增高支持（ ）。 正确答案： 胆汁瘀积性黄疸 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸,5、胆汁瘀积性黄疸，实验检查可见，血清结合胆红素（ ），尿胆红素试验（ ），尿色（ ），大便呈（ ）。 正确答案： 增加 阳性 深 白陶土色,二、判断题： 1、凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。( ) 2、旁路胆红素约占总胆红素15-20() 3、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）是区别肝内或肝外胆管阻塞的最好辅助检查( ) 4、Charcot三联征是指黄疸、右上腹痛、肝肿大。(),三、名词解释： 1.黄疸 是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。? 2.隐性黄疸： 是指血清胆红素在17.1-34.2umol/L之间，临床上不易觉察胆红素升高所致的症状与体征.?,3、胆红素的肠肝循环 小部分尿胆原在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中的大部分再转变为结合胆红素。又随胆汁排入肠内，形成“胆红素的肠肝循环”。 4、旁路胆红素: 正常人约有1520的胆红素并非来自衰老的红细胞，而是来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质，这些胆红素称为旁路胆红素。,5、Girlbert综合征 是指由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 6、核黄疸？ 系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB导致血中UCB增多，而出现黄疸，血中UCB甚高，多见于新生儿预后极差。,四.选择题 A型题 1、旁路胆红素不包括：（ E ） A、过氧化物酶 B、细胞色素氧化酶 C、幼稚红细胞 D、肌红蛋白 E、衰老红细胞,2、引起黄疸的疾病中，下列哪项不是后天获得性溶血性黄疸？（B） A、自身免疫性溶血性贫血 B、海洋性贫血 C、伯氨喹啉引起的溶血 D、新生儿溶血 E、蛇毒引起的贫血,3、下列哪项不属于胆汁瘀积性黄疸：（ D ） A、肝内胆管结石 B、长期服用甲基睾丸酮所致黄疸 C、毛细胆管型病毒性肝炎 D、肝硬化 E、妊娠复发性黄疸,4、下列那种疾病可引起肝细胞性疾病黄疸？（ E ） A、蚕豆病 B、原发性胆汁性肝硬化 C、毛细胆管型炎病毒性肝炎 D、胆总管结石 E、中毒性肝炎,5、全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于：（ A ） A、胰头癌 B、溶血性贫血 C、钩端螺旋体病 D、肝硬化 E、重症肝炎,6、血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加