主动脉夹层动脉瘤课件_4

主动脉夹层,D-2聚体,江苏省人民医院 急救中心 仝瀚文,与,定义,由于主动脉壁的内膜出现裂口，血液通过裂口进入主动脉壁的中层，并沿主动脉壁纵轴将主动脉的中层撕裂而形成夹层 AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,弹力层,内膜层,4,主动脉狭窄与缩窄,医源性损伤与夹层分离,高血压,遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征,妊娠,其他少见的合并因素,病因,分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）,6,多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛,出血,缺血,压迫,心功能不全,01,02,03,04,05,临床表现,74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。 AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型,疼痛,疼痛部位,突发主动脉反流 是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，右冠梗阻多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,急性心肌梗塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎,心包填塞,多由于型并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,休克,神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。 发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,神经系统病变,常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,严重的肾血管性高血压、肾衰竭,声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等,其它罕见的临床表现,16,主动脉造影术,CT,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 , 胸部平片仅有辅助诊断价值,MRI,经胸或经食管的超声心动图(UCG),血管内超声,D-2聚体？,影像学检查,胸片,少数病例可以在胸 片上见到纵膈增宽 或主动脉增宽,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,DeBakey I型夹层动脉瘤的CT影像,DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋CT影像,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,诊断要点,治 疗,药物治疗 手术 血管内导管介入治疗,药 物 治 疗,的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低dp/dt,使搏动性张力下降。,药物治疗,较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 其他抗高血压作用的药物 CCB 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗,药物治疗的临床目标,患者无胸闷痛等临床表现 血压不超过120/70mmHg 心率不超过70bpm,D-2聚体,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子a交联后，经纤溶酶水解产生的降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志。 血液D-二聚体含量可反映体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，血栓形成后1h可检测到D-二聚体增高，AD发生后D-二聚体可持续增高约（1.22.5）d 有研究表明，血D-二聚体阴性结果可排除AD。这有利于我们对胸痛作出快速诊断，改善患者预后,鉴别夹层/肺栓,急性心梗,急性肺动脉栓塞与AMI患者均需进行抗栓治疗 而对于AD却是禁忌征,0.5 g/ml (肺栓阴性排除) sensitivity of 68% specificity of 90%. contrast computed tomography f