乙脑的临床表现课件

乙脑(日本脑炎, JE)的临床表现,Marc Fischer, MD, MPH 美国疾病预防控制中心 虫媒病毒疾病处 中国 北京 2006.7.18,Raj是一个5岁男孩,以前身体健康,因高热,纳差,嗜睡而被母亲带到当地健康门诊.,临床病例,临床病例:病史,重要体征 体温: 39.0, 呼吸频率: 42, 心率: 150 一般情况:脸色苍白, 表情冷漠,无力地躺在母亲怀里 眼,耳,喉: 左侧瞳孔轻微扩大,口唇干燥 胸部:呼吸急促,规则 心脏: 未梢循环再充盈试验: 3秒, 无杂音 神经系统:仅对疼痛刺激有反应, 全身肌肉张力下降, 对称反射增强,临床病例: 体检,脑脊液 850 白细胞数(80%淋巴细胞) 糖 80 蛋白110 抗-JEV IgM-待测,临床病例:实验室检查,病人的临床表现和脑脊液中的检查结果更符合脑炎而不是脑膜炎. Raj被安置在静脉点滴病房,并开始应用抗生素和静脉补液. 他变得更加警觉和敏感. 他的脑脊液送到州立实验室, 回报的结果显示乙脑阳性.,临床病例-诊断,脑炎通常由感染引起的脑组织炎症. 原发性或急性脑炎 通常由病毒经血液流入脑脊液, 致神经元细胞破坏和脑实质炎症. 继发性或感染后脑炎 急性,全身性感染后脑内病毒介导的炎症反应.,什么是脑炎?,为了便于监测, WHO将急性脑炎综合症定义为: 急性发热性疾病,和 精神状态改变 (如意识模糊,定向力障碍,言语不清,昏迷) 和/或 新出现的一过性癫痫,排除单纯发热性癫痫*,急性脑炎综合症 (AES):,* 单纯发热性癫痫:一次发作持续 15分钟,接着60分钟的神志恢复,发生在6月到5岁的儿童.,中枢神经系统病毒感染引起的临床综合症,*一次感染常引起中枢神经系统多个部位病变,临床上出现如脑膜脊髓脑炎表现),若根据临床症状或常规化验检查,有时很难鉴别脑炎和脑膜炎 许多病人同时有脑实质和脑膜损害的体征和症状(如精神状态改变和颈项僵直) 要认识到中枢神经系统感染并对症处理更为重要,脑炎和脑膜炎的鉴别,脑炎和脑膜炎的鉴别诊断,发热 头痛 呕吐 癫痫 局灶性神经缺损 精神状态改变 昏迷 嗜睡 烦躁 行为异常,脑炎的临床表现,脑炎和脑膜炎临床标本收集,脑脊液 (CSF) 血液 血清,血培养 白细胞计数和分类 血糖和电解质 疟原虫涂片 血清抗乙脑病毒- IgM ELISA,脑膜炎和脑炎的血液或血清的实验室检查,脑膜炎和脑炎的脑脊液的实验室检查,细胞计数和分类 糖 蛋白 革兰氏染色 印度墨水制备 抗酸杆菌染色 细菌培养 抗乙脑病毒- IgM ELISA 有条件时用PCR检测疱疹病毒和肠道病毒,C,典型脑脊液改变总结,脑炎的感染因素,病毒 细菌 (支原体,军团菌, 布氏杆菌, 巴杜氏菌) 分枝杆菌(结核) 立克次体 (立克次体,柯克斯体) 螺旋体(钩端螺旋体,密螺旋体,包柔螺旋体) 真菌 (隐孢子球菌,组织胞浆菌) 寄生虫(疟疾, 弓形虫) 阿米巴 (奈格氏阿米巴,棘阿米巴),亚洲病毒性脑炎的病因,肠道病毒 麻疹病毒 流腮病毒 风疹病毒 狂犬病毒 艾滋病毒 疱疹病毒(如 HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6),乙脑病毒 登革病毒 ? 西尼罗河病毒 蜱传脑炎病毒,1991-94年间北京市住院儿童脑炎的病因学,Xu et al. Pediatr Infect Dis J 1996;15(11):1018-1024.,乙脑(日本脑炎, JE),亚洲病毒性脑炎的主要原因 WHO每年收到30,000-50,000报告病例 病死率达 20-30% 每年约有10,000-15,000例死亡 30-50%幸存者有明显的神经后遗症,Solomon et al. N Engl J Med 2004;351:370-378.,乙脑的年龄特异性发病率和血清学流行率,乙脑的临床疾病谱,死亡,脑炎,轻度非特异性疾病,无症状感染,乙脑的临床综合症,无症状 非特异性发热性疾病 脑炎 少见: 无菌性脑膜炎 急性肌肉弛缓性麻痹 癔病,乙脑的急性弛缓性麻痹,乙脑不常见的表现 脊髓灰质炎样瘫痪无神志改变 不对称的四肢无力 下肢比上肢损害常见 30% 发展为脑炎; 70% 仅有发热/软瘫表现 软弱无力和消耗性表现可持续数年 EMG显示前角细胞损害,乙脑的临床分期,潜伏期 (蚊虫叮咬后5到15天) 前驱症状 急性脑炎 亚急性恢复期 后遗症,前驱期(2 3天),发热 头痛 呕吐 腹痛,急性脑炎(3 4 天),神志改变 (如,烦燥,谵妄,昏睡) 癫痫 (75%) 无力或瘫痪 (30-50%) 运动失调或步态不稳 (25%) 颅神经紊乱 (10%) 昏迷或死亡 (20-30%),乙脑 “帕金森综合症”,呆滞面孔 震颤 齿轮样僵直 舞蹈手足徐动症,乙脑相关的死亡原因,Halstead. Adv Vir Res 2003;61:103-138.,亚急性恢复 (7 - 10 天),体温下降 神经系统症状减轻 继发性感染,后遗症(4- 8 周),神经系统症状逐渐改善,乙脑的临床实验室检测,中度白细胞增多 轻度贫血 由于SiADH引起的低钠血症 脑脊液中以淋巴细胞为主的细胞增多症 脑脊液中蛋白中度升高,乙脑的实验室诊断,捕获ELISA 法检测血清或脑脊液中IgM 脑脊液先出现阳性反应因为与其它黄病毒有交叉反应 90% 以上病人在发病后5天脑脊液内检出 IgM 恢复期血清抗乙脑病毒中和抗体4倍高于急性期,乙脑病毒的分离,病毒分离和用PCR法检测脑脊液中病毒来诊断乙脑的方法非常不灵敏 低水平的短暂的病毒血症 高水平的中和抗体 泰国的一项研究 34例非死亡病例未能从脑脊液中分离出乙脑病毒 15例死亡病例有5例 (33%)从脑脊液中分离出乙脑病毒 15例死亡病例中7例 (46%)从脑组织中分离出乙脑病毒,乙脑的治疗,支持疗法 非特异抗病毒治疗 在对照研究中,地塞米松和干扰素不能改善临床预后,支持疗法处理乙脑并发症,保持呼吸道通畅以减少呼吸道阻塞 控制癫痫 控制体温 减少颅内压力 (如过度呼吸,甘露醇) 保持体内水电解质平衡 (如低钠血症和低血糖) 积极治疗继发性感染,乙脑后遗症和残疾,运动障碍 (如, 瘫痪,运动失调) 行为异常 认知障碍 记忆缺失 癫痫,由于感染引起的脑实质炎症叫做? 脑膜炎 脑炎 神经炎 癫痫,小测验: 问题 #1,WHO对急性脑炎综合症病例的定义不包括? 发热 精神状态改变 弥漫性皮疹 新出现的癫痫,小测验 问题 #2,下列哪项不是脑炎的常见原因? 虫媒病毒感染 疱疹病毒感染 结核杆菌感染 维生素 A 缺乏,小测验: 问题 #3,下列各项均是儿童脑炎的常见症状,除了 癫痫 纳差 血性腹泻 发热 昏睡,小测验: 问题 #4,脑炎患者神经系统检查时可出现哪些异常? 警觉性下降 口唇异常运动 左臂麻痹 指鼻试验异常 以上都有,小测验: 问题 #5,为什么对所有疑似脑炎病例进行腰穿是非常重要的? 练习腰穿技术 注射抢救生命药物至脑脊液内 以鉴别脑炎的病因以确定治疗方案(如细菌性感染