医学外科学泌尿系肿瘤课件

泌尿、男生殖系统肿瘤,最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。,泌尿、男生殖系统肿瘤,第一节 肾 肿 瘤,肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。,一、肾 癌,引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。,病理,肾癌常累及一侧肾脏，多单发。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，经血液和淋巴转移。,临床表现,肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有： 血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。,2. 副瘤综合征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征， 常见有发热、高血压、血沉增快等。 发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起； 高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。,3. 转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。 诊断 肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。 有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。 肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。,1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。 2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查。,3. CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。,治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。 近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。 切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。,二、肾 母 细 胞 瘤 肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。 病理 肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 转移途径同肾癌。,临床表现 90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。 腹部肿块是最常见也是最重要的症状表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。 约1/3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。,诊断 小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。 肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。,治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。,三、肾 盂 肿 瘤 肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。 病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发、亦可多发。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。,临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。 诊断 肾盂癌体征常不明显，尿细胞学检查可以发现癌细胞。尿路造影。 膀胱镜检查，必要时逆行肾盂造影。B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。,治疗 标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。,第二节 膀 胱 肿 瘤,膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，其中90%以上为移行上皮肿瘤。 病因 ：一般认为发病与下列危险因素相关。 1长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等。,2吸烟是最常见的致癌因素。 3膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。 4其他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。,病理 1.组织类型 95%以上为上皮性肿瘤。 2.分化程度 1973年世界卫生组织（WHO）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤； 尿路上皮癌I级，分化良好； 尿路上皮癌II级，中度分化； 尿路上皮癌III级，分化不良。 2004年WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。,3.生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。 4.浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。 多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），Tb浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。,肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结 血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。,临床表现 发病年龄大多为5070岁，男性发病率高于女性。 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。 尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。 三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。 浸润癌晚期，肿块。 广泛浸润腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。,诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能。 1. 尿检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行。,2. 影像学检查 经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。 IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。 CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。,3. 膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。 4. 膀胱双合诊 由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。,治疗 以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。,预防 缺乏有效的预防措施，对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。,第三节 前 列 腺 癌,前列腺癌：男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。 病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。,病理：前列腺癌98%为腺癌。前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason分级系统应用最为普遍。,对前列腺癌现多采用TNM分期系统， 前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。,临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。 前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。,诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。,治疗 前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。 根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。 T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，也可放射性核素。 内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，但总的效果并不理想。,前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术。,第四节 睾 丸 肿 瘤,睾丸肿瘤（tumor of testis）比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但是2040岁青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性。 病因 睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关。,临床表现 睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。,诊断 体格检查患侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起沉重感，透光试验阴性。检测血甲种胎儿蛋白（FP）和人绒毛膜促性腺激素-亚基（-HCG）等肿瘤标记物，有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。,治疗 应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。,第五节 阴 茎 癌,阴茎癌（carcinoma of penis）在西方国家较为少见，但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿瘤，阴茎癌的发病率日趋减少。 病因 阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系，绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。,病理 绝大多数是鳞状细胞癌。,临床表现 发病多见于4060岁有包茎或包皮过长的病人。,诊断 阴茎癌诊断不困难，但延误诊断较为常见。多数病人对