(修改2)(2011.01急诊医疗质控实施细则.docVIP

急诊科医疗质控实施细则一、 急诊科医疗质控内容：急诊应诊能力、急诊水平、医疗制度、医疗文书、医疗安全、各种临床检查申请单、疫情报告。二、 分值分配：具体见细则。三、 检查方法：1、由质管科负责，医务科、科教科及门诊部一起协同执行。2、每月定期或不定期对急诊科及各医师进行检查，20日前将上月检查结果呈报上级及有关部门，并在院局域网上公布。3、奖罚措施：质控总分为100分，88-92分为基数，不奖不扣，92分以上每增1分或88分以下每减1分，相应地奖或扣奖金2%。 四、 实施时间：2011年02月01日起。急诊科室医疗质控实施细则一、 急诊应诊能力（12分）1、接诊时间（3）：接诊时间5分钟。急诊会诊呼叫后到位时间15分钟，超过时间1次扣2分，被呼叫科室未安排急会诊或未及时到位，每次扣相应科室3分。2、组织急救、协调处理急诊矛盾（3）：组织急救及时、有序，发现问题及时协调。凡发现有急救无人组织或有矛盾无人协调或秩序混乱，每起扣2分。3、绿色通道（3分：建立绿色通道，绿色通道通畅。未建立或不通畅不得分。4、药品、仪器（3分）：急救药品、仪器质量完好，数量准确，放置规范。各主要仪器、设备要有使用、维护记录。不符要求不得分；登记不全，1次扣0.5分。二、急诊水平（6）1、急诊质量（2）：脱险率80%。建立抢救登记本，逐月统计于次月7日前送报医务科，未做到不得基础分。2、急救水平（4）：医务人员熟练掌握急救常规、熟练操作各种设备。回答、操作不完整、不熟练扣2-4分。三、医疗制度（40）：1、技术准入制度（2）：1）、制定技术准入制度（包括腔镜、介入及手术类别）2）、严格执行技术准入制度。未建立制度扣5分，发现1例1次未做到扣5分-可倒扣。2、科室二级质控（2）：每季度至少开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善，并有记录。1次未做到扣2分，记录不规范酌情扣分。3、首诊负责制（4）：严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处理、急诊病历书写等，不得推诿病人。未做到1例扣2分。4、业务学习（2）： 每月1次，记录规范，参加率95%以上（参加本人签名）。缺记录不得分，不规范酌情扣分；参加率每降低1%扣0.1分。5、会诊制度（4）：1）、会诊单由主治医师审签，除外急诊，一般会诊由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成。1次未做到1例扣1分。2）、一般科间会诊24小时内完成，急诊会诊15分钟内到达。1次未做到1例扣2分。3）、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范。会诊目的不明确扣邀请科室0.5分，会诊结论意见不明确扣被邀科室0.5分。4）、邀请外来专家或外出会诊需报医务科批准。未报告医务科每例扣2分。6、值班制度（2）：急诊医师值班有排班表，并坚守急诊岗位。分科急诊建立住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三唤制度。脱岗1次或未按时到达1次即不得分，造成严重后果的另行处理。7、交接班制度（4）：1）、各班医师将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班，同时将新病人交于值班医师。2）、值班医师应在次日晨将夜班处置情况及新病人在晨会上交班。3）、交班记录实行双签制度。查交班本，1次未交班扣0.5分，交班不全每次扣0.2分，未双签名视为无效，每次扣0.5分。8、病例讨论制度（4）：1）、疑难危重病例讨论：每月不少于1次，有记录并附入留观病历。2）、死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并附入留观病历。3）、诊断不明的疑难危重病例自动出院者需科室讨论。查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣2分。9、及时收治急诊病人（2）：1）、急诊抢救室应尽量腾空，有利抢救工作顺利进行，避免其他病人不良刺激，生命体征稳定后及时分流。2）、留观病人留观时间一般为2天，特殊病人不超过1周。应及时分流。未实行不得分，发现1例未做到扣1-2分。10、请示报告制度（2）：1）、有成批伤病员抢救药立即报告医务科。凡发现有成批伤员未及时报告，不得分。2）、病人死亡报告单必须于24小时内送医务科。3）、居民死亡医学证明书必须于1周内送报保健科。1次未做到扣1分。4）、遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时报告上级医师。5）、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见。凡发现有成批伤员未及时报告，不得分。2）3)发现1 次未做到扣1分。11、人员配备（2）：1）、参加急诊医师必须获执业医师资格时间3年，进修生及低年资住院医师不得单独急诊值班。2）、坐班制科室急诊医师连续工作时间6个月（内、外、儿）。人员配备不合格不得分。非急诊科编制人员急诊值班配备不合理扣相应科室分值。12、输血管理制度（4）：1）、输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经过输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。无两人核对、签字不得分。2）、输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查。1例不合格扣2分。3）、合理用血，并在病程记录中记录输血原因。不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣0.5分。4）、反馈情况：观察整个输血过程，并在病程记录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存。未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科，1次扣0.5分。5）、成分输血率70%，红细胞使用率60%。每下降5%扣1分。13、处方、申请单管理（4）：1）、处方书写规范，药物临床使用适宜。根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，发现不规范处方或用药不适宜处方1次扣1分。2）、申请单填写规范，特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚。缺1项扣0.5分。14、业务指标（2）：每月抢救病例达5例以上，少1例扣0.5分。四、医疗文书（30）1、急诊、留观病历书写合格（5）：1）、急诊病历书写做到“五有”（又病史、体检、诊断、治疗、签名），抢救有记录。2）、留观病历记录及时、完整、有诊断、诊治过程和出观小结，每天至少有1次病程录。3）、留观时间48小时。超时1例扣1分。2、病案二级质控（质控例数按当月出院病人数的20%计）（2）：各科每月按照浙江省中医医院中医病历质量检查评分标准（2010版）对当月出院病历进行自评、并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月将其中3-4份的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。每低于指标1%扣0.5分，未进行评价及落实整改措施扣2分，每少粘贴1张评分记录扣1分，根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。3、病历按时归档（3）：每份病历电子病历首页须出院后5个工作日内归档，纸质病历出院后10个工作日内归档，当月病历到次月15日前未归档者，视为丢失。根据病案室统计结果，迟交1床日数扣0.1分；丢失1份不得分并取消当月评奖资格。4、现病历（20）：入院记录、病程记录、诊疗知情同意书、医嘱等书写的及时性和规范性。按浙江省中医医院中医病历质量检查评分标准（2010版）标准（100分）及扣分细则扣分计算。五、医疗安全管理（6）：1、医疗安全管理的登记（2）：科室医疗安全隐患及时排查上报。科室在接到医疗投诉信息后的7天内，做好投诉登记工作。未及时排查或未及时登记的扣2分；若有纠纷瞒报、不报的一律扣4分。2、医疗安全会议记录（2）：科室每月召开一次医疗安全会议。查上月的科室医疗安全会议记录，无会议记录扣2分，记录内容缺项，酌情扣分。3、医疗安全上报（2）：医疗安全月报表在次月7日前上