多器官功能不全综合征病人的护理课件

,多器官功能不全综合征病人的护理,了解： 病理改变及诊断要点 熟悉： 病因及治疗 掌握： （1）MODS的概念； （2）ARDS、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、急性心衰的概念、临床表现及护理。,content,第一节 概述,多系统器官功能不全综合征：（Multiple organ disfunction syndrome,MODS ） 严重感染、创伤或大手术对机体的打击可以产生严重的生理损伤，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程就被称为MODS。,患者男，35岁，因森林火灾救火致致伤，于伤后长途转运入院。入院时患者神志清楚，体温36。7，心率110次/分，呼吸22次/分，血压因四肢烧伤未测。轻度烦躁，感口渴，四肢厥冷，末梢循环差。全身仅见头顶、脐周、腰背部、会阴及双足底有约5%正常皮肤，其余均为烧伤创面；面颈、四肢、躯干创面皮革样变，可见皮下栓塞静脉网，触痛消失；面部、双足 约5%创面腐皮剥脱，基底红白相间，感觉迟钝。 入院诊断：全身火焰烧伤（度90%，深5%）。 入院后给予快速补液抗休克治疗，清创，四肢切开减张，创面涂磺胺嘧啶银糊。给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，同时应用复方丹参注射液、奥美拉唑钠、能量合剂、谷氨酰胺颗粒、双歧活菌胶囊，二磷酸果糖、维生素等药物治疗。,入院当晚呕吐咖啡色胃内容物，粪便隐血试验阳性。凝血功能：血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原，较正常对照值明显延长，考虑为给予积极处理。 伤后第2天突发呼吸困难，呼吸频率达30次/分，血氧饱和度降至60%，考虑发生了予呼吸机辅助呼吸，呼吸困难稍有缓解。 伤后第3天在全麻下行前、后躯创面切削痂，自体微粒皮移植，大张异体皮覆盖，头部、躯干取皮术，根据细菌培养结果调整抗生素，并加强创面换药。 伤后第4天，体温升高到3839.8。 伤后第9天患者体温高达，心率14150次/分，偶有谵语，双下肢残留创面与术区接口处溶痂，分泌物较多，为了控制创面感染，再次在全麻下行四肢10残余创面及残留痂皮切除，微粒皮移植，大张异体皮覆盖，后躯取皮术，术中患者发生心室颤动、心跳骤停，经胸外心脏按压等措施后复苏。 复苏后出现尿少，天少于300ml，血尿素氮、血肌酐上升。考虑为,伤后第10天患者出现烦躁、谵语、嗜睡，考虑与全身感染有关，调整抗生素，并加强创面处理。 伤后第15天再次在全麻下行前躯残余创面扩创，微粒皮移植，大张异体皮覆盖，头部、躯干取皮术，伤后第22天试停呼吸机常规吸氧，患者未出现呼吸困难。残余创面经次植皮手术. 治疗期间血谷丙转氨酶最高达160U/L，谷草转氨酶最高达154U/L，总胆红素最高达22.4mol/L,给予葡萄糖醛酸内酯、肌苷治疗。在患者住院期间给予中药配合治疗。 患者于伤后第108天治愈出院。患者创面、痰先后培养出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、类酵母菌，血培养无菌生长。,病 理,最重要的病理学基础及最根本原因： 原发性：严重脑外伤、肺挫裂伤等 继发性:应激反应引起,再灌注损伤,全身炎症反应综合征SIRS,病 因,严重的损伤并发休克或感染 心脏骤停复苏后 严重急腹症 腹外其他部位的化脓性病变引起的脓毒血症 妇产科急症：如产后大出血 基础疾病+急性损害,临床表现,一期速发型,二期迟发型,原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍：ARDS+急性肾小管坏死,先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经一段近似稳定期 多系统器官功能障碍,MODS特征,器官障碍顺序：肺 肾 肝 血流动力学改变 心衰 与创伤、休克和感染关系密切. 持续的高代谢和异常的耗能途径：“自噬代谢” 高体温、高耗能、高耗氧、高血糖及低蛋白和负氮平衡。 高动力型循环：低外周阻力和高心输出量 表现为：持续性代血压 功能不全器官特征,表1. MODS的初步诊断,续表1. MODS的初步诊断,MODS的预防,3个系统或器官衰，病死率达85%，4个器官衰，罕见幸存 应用整体观处理急症 改善呼吸循环功能 防治感染 改善全身状况 积极治疗最先出现的器官衰，阻断病理连锁反应。,MODS的治疗原则,积极处理原发病： 1.防治感染：肺部感染、腹腔感染、静脉导管感染、 肠源性感染 2 纠正休克：关键-早期、快速、足量扩容 （先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾） 切断病理通路-激素和介质阻滞剂的使用 营养和代谢支持：肠内、肠外营养 免疫治疗,第二节：急性呼吸窘迫综合征,ARDS（acute respiratory distress syndrome ） 是急性呼衰的类型之一，病人原心肺功能正常，由于肺内或肺外的严重疾病过程如创伤、感染，造成肺血管内皮和肺泡的损害，肺间质水肿以及后继其他病变。 以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降、急性进行性呼吸窘迫为特征。,病因,1.损伤 肺内损伤：肺挫伤、呼吸道烧伤、溺水、误吸、高浓 度氧长期吸入。 肺外损伤：烧伤或创伤，并发休克或感染者。 手术：体外循环术后，大手术后可发生ARDS。 2.感染：肺内外感染并发严重脓毒血症，如腹腔脓肿 化脓性胆管炎、急性胰腺炎等,病因,3.肺外其他器官系统的病变，如出血坏死性胰腺炎、急性肾衰、急性肝功衰、DIC等。 4.各种原因引起的休克、DIC 5.其他：颅内压增高症、癫痫；药物：如海洛因、巴比妥类中毒等、大量输血输液。,病理生理,损伤和疾病,肺泡和或肺血管内皮受损,血管通透性增加，血液成分渗漏,肺间质和肺泡水肿,肺泡型细胞受损,表面活性物质丧失,肺泡萎陷,肺顺应性降低,通气/血流比值失调,动静脉分流增加 弥散障碍,换气功能严重障碍,低氧血症,临床表现,严重感染、休克、严重创伤、大手术后等基础病变趋向稳定数小时或数天后，出现突发性呼吸急促、呼吸窘迫、紫绀进行性加重，进行性缺氧，常规氧疗不能改善，伴有焦虑、烦燥、出汗等。 早期：呼吸加快，有窘迫感，但未必出现呼吸困难和紫绀。X无明显阳性体征。 进展期：有明显呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，可闻及双肺广泛湿啰音。意识障碍、体温可升高。 末期：深昏迷，心律失常、心跳变慢乃至停止。 X线片：早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密影。,辅助检查,血气分析：PaO260mmHg， PaCO2 35mmHg或正常 氧合指数PaO2/ FiO2 300（正常400-500） 呼吸功能监测 肺泡-动脉血氧梯度（A-aDO2，5-10mmHg) 死腔-潮气量之比（VD/VT,正常者0。3） 肺分流率（Qs/QT，正常为5%） 吸气力:正常 有效动态顺应性（EDC，正常为100ml/100Pa) 功能残气量（FRC，正常30-40ml/Kg) 血流动力学,-80 -100mmHg,诊断要点,1.呼吸频率30次/分、呼吸窘迫或烦燥不安，排除气道阻塞、肺部感染、肺不张及心衰等 2 一般氧疗无效，用面罩高浓度给氧有所缓解。,治疗原则,呼吸机治疗：定容、定压，开始高FiO2,甚至纯氧，后逐渐下降，维持PaO265mmHg 机械通气模式：PEEP、高频正压通气（HFPPV） 维护循环：维持循环，但防止输液过量加重肺间质和肺泡水肿。密切监测尿量、CVP。 治疗感染 对ARDS病变的药物治疗：皮质激素，短期用药以抑制免疫。低右改善肺的微循环。超氧化物歧化酶（SOD）、肝素或尿激酶。,第三节：急性肾衰竭,急性肾衰竭（ARF） 是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物（血肌酐和尿素氮）积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 肾脏功能： （1）生成尿液、排泄代谢产物。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡 （3）内分泌功能,急性肾衰竭病因,肾前性：肾脏血液灌注不足，不能正常维持肾小球滤过率而至少尿。如脱水、休克、出血导致有效循环血尿减少；心脏收缩功能不良，心排出量下降；肾肾血管病变。 肾后性：泌尿系结石、前列腺增生等导致尿液排出受阻，肾积水。 肾性：肾实质性急性损害如肾缺血、肾中毒等导致急性肾衰。,临床表现,少尿或无尿期：一般714天，平均5-6天，最长达1月以上。 （1）尿量减少。 （2）水电解质、酸碱平衡失调：水中毒、高钾、高镁、低钠、低氯血症、酸中毒。 （3）氮质血症、尿毒症:恶心、呕吐、头痛、烦燥、意识模糊甚至昏迷，出血倾向。 多尿期：一般历时2周，每天尿量逐渐增加，大于3000以上。水电解质失衡及氮质血症、全身虚弱，易并发感染。,辅助检查,一、尿量及尿液检查 精确记录每小时尿量 尿色、尿比重、尿常规 二、血液检查 血常规 血尿素氮（7.8mmol/L)和血肌酐（124umol/L）,诊断要点,一、病史及体格检查 二、临床表现 三、辅助检查,治疗原则,注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调 预防器质性急性肾衰竭：严密监护、记出入量、防止高血钾、维持营养和热量供给，防止和控制感染等。 少尿期治疗：维持内环境稳定。1）限制水分和电解质 2）供给热量维持营养 3）预防和治疗高血钾：高血钾是主要死因。 4）纠正酸中毒 5）严格预防感染 6）血液净化：血肌酐、尿素氮过高，血钾过高时,治疗原则,多尿期治疗： 保持水电解质平衡。 增时营养，增加蛋白质的补充，增强体质 预防和治疗机体感染 防止并发症。,第四节：急性肝衰竭,急性肝衰竭（AHF） 多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 肝脏是人体的一个巨大的“化工厂”。具有六大功能,急性肝衰竭病因,在我国引起肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。手术、创伤、出血、或休克引起肝功能障碍以及MODS中的脏器序贯性损害。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。 儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,临床表现,黄疸、肝臭、出血等一系列肝功能衰竭表现。 肝性脑病： 度（前驱期）为情绪改变。 度（昏迷前期）瞌睡和行为不自主。 度（昏睡期或浅昏迷期）嗜睡但尚可唤 度（昏迷期）昏迷不醒，反射逐渐消失、伴呼吸循环改变。,辅助检查,肝功能监测： 1）转氨酶可增高，但发生弥漫的肝坏死时可不增高 2）血胆红素增高。 3）白细胞常增多，血小板常减少。 5）血肌酐、尿素氮可增高。 6）血电解质紊乱如低钠、低钾或高钾等。 7）酸碱失衡，多为代谢性酸中毒。 8）出现DIC时，凝血功能改变。,治疗原则,1、预防在先，尽量避免。 2、改变营养方法，用葡萄糖和支链氨基酸 口服乳果糖，以排软便2-3次/日为度，也可灌肠。口服肠道抗菌药以减少肠内菌群。静滴谷氨酸钾等以降低血氨。 3、注意抗感染治疗。,第五节：急性心力衰竭,急性心力衰竭（AHF）： 心脏在短时间内心肌收缩力明显降低或心室负担加重而导致心排血量急剧下降甚至丧失，此时心脏功能常来不及代偿。外科疾病所引起者多为急性心衰。,病因,外科急性严重感染情况下毒素抑制心肌收缩力。 严重创伤、休克等使机体产生一系列病理生理改 变，直接或间接损害心肌细胞和传导系统。 快速输血输液引起心脏容量负荷过重导致的肺水肿等。,临床表现,主要表现：肺水肿，呼吸困难，呼吸过速，20-30次/分。 端坐呼吸：左心衰特有体征。 阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺液血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。典型者发生在夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。 急性肺水肿：极度呼吸困难。发病期-间质内肺水肿期-肺泡内肺水肿期-休克期-临终期。 肺部湿性啰音。,辅助检查、治疗,辅助检查： 1、X线 2、心电图 3、超声心动图 治疗： 1 积极治疗原发病，消除诱因。 2 端坐卧位或半卧位 3 纠正缺氧 4药物治疗、强心、利尿、扩血管药,第六节：多器官功能不全综合征病人的护理,（一）病情监测 生理性监测、生化指标监测、感染性指标监测 肺功能监测 ：呼吸频率、节律、血氧饱和度(SaO2)监测和血气分析是监测肺功能的主要指标。 肾功能监测： 尿量是反映肾脏血流灌注情况的主要指标因此,注意监测每小时尿量和颜色定时查尿常规、尿比重的变化。 血肌酐、尿素氮变化 血钾、血钠等水电解改变，有无颜面、双下肢水肿等。,病情监测,肝功能监测 ： 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST ）是诊断肝细胞实质损害的主要项目 ，AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重 碱性磷酸酶（ALP）：肝脏疾患出现排泄功能障碍，使ALP上升 总蛋白（TP）、白蛋白（A）、球蛋白（G） 血清总胆红素（TB）和直接胆红素（Bc）：肝病时出现黄疸，TB和Bc均可不同程度升高，正常值TB为2-20umol/L，Bc小于3-4umol/L，如Bc明显升高，提示为梗阻性黄疸 总胆固醇（Ch）及胆固醇酯（cbE）,病情监测,心脏功能监测： 心率、心律、血压变化,特别是CVP的变化,它是反映右心功能和血容量的一个重要指标。根据CVP、尿量、血压等血流动力学的变化,了解有效血容量,及时补充水电解质、血浆、全血。 中枢神经系统监测：神志、瞳孔大小、对光反射、肢体活动的变化。 消化功能监护 Casado等通过对51例创伤患者的胃肠黏膜内pH(pHi)值测定后认为:当pHi 730时,发生MODS的几率明显升高,pHi能作为一项独立的指标对MODS进行预测。故对病情重,易发生上消化道出血的患者,应尽早给予抑制胃酸分泌的药物预防。 注意观察患者有无黑便、呕血情况。 若出现血压下降、心率加快、伴恶心、呃逆、肠鸣音增高者,应警惕是消化道出血的可能。,病情监测,酸中毒： 观察：呼吸深快，呼气中带有酮味；面部潮红、心率加快，血压常偏低，重者神志不清，甚至昏迷。 凝血功能：DIC全套、出血倾向,（二）药物治疗与护理,1、严格遵医嘱，按规定时间间隔给药。如泰能、如甘露醇等。 2、观察药效及不良反应。 3、维持静脉通路的畅通,（三）预防感染,防呼吸道感染 防泌尿道感染 防管道感染 防手术切口感染 防交叉感染,（四）全身支持,夯实基础护理：“六洁”头发、颜面、口腔、全身皮肤、会阴、指/趾甲。,（四）全身支持,预防压疮：注意避免非常见压疮部位压疮 Braden压疮评分表评分,血压计袖带压疮、血氧探头压疮、心电导联线压疮、 管道压疮 衣服、床单不平整导致的压疮,（四）全身支持,保证休息与睡眠：适当镇静、镇痛 管道护理： 标识明显、妥善固定、保持通畅、维持无菌、严密观察、准确记录 体温调节：升温与降温 营养支持：肠内、肠外营养,呼吸道管理,（1）人工气道的护理：气管内插管和气切。,重症患者的气道管理,科学的气道管理是危重患者抢救成功的关键。 目的: 妥善固定，防滑脱，确保患者安全。 气囊管理 防止气道黏膜干燥。 保持气道通畅，预防感染等并发症发生。 简易呼吸气囊的使用 气切换药,一、妥善固定,经鼻气管插管,标识,2、气囊管理,充气量： 气囊压力应在1224cmH2O之间； 一般：气道峰压3cmH2O，但小于30cmH2O 班班调节，记录于特护单,气囊充气最小阻塞容积（MOV）,需要气囊充气时，应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位逐渐充气。把听诊器放到病人的甲状软骨下，监听气体泄漏情况。 必须在病程记录中记录气囊充气的量和气囊的压力情况。,气囊充气注意事项,必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，然后再次缓慢充气直到气体泄漏音消失。 如果产品上有标明的话，不要超过制造商建议的气囊压力。,气囊充气注意事项,用指尖触压病人体外的导管气囊来感觉压力，或充气直到气体泄漏音消失，都不是测量压力的准确方式。建议使用气囊压力表测量气囊内的压力。这将指示出气囊压迫气管壁的压力情况。 如果气囊内的压力已经到达建议水平而仍存在气体泄漏，在继续充气前应询问医生的意见 。,套囊充气测压表,气囊是否常规放气？,目前认为除非有以下需要，否则没有必要进行常规的气囊放气，因为研究表明常规放气一小时也不能完全恢复局部气道粘膜毛细血管血液循环： 评估气囊的漏气情况 为了清除气囊上方的分泌物 为了允许病人发音 为了重新评估病人的气管扩张情况,3、人工气道加温、湿化,在正常情况下，吸入气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温(37)，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件。 正常人平静呼吸时，所吸入的气体经过鼻腔、咽喉到达气管上段，温度已达34、到达气管隆突时，温度约37。,气道湿化的方法,（1）呼吸机加温湿化器蒸气湿化。 （2）气管内滴注湿化。 （3）雾化吸入湿化,（1）呼吸机加温湿化器蒸气湿化,现在许多呼吸机都配备有蒸气湿化装置，启动这个功能，它能将空气加温湿化后再供给患者，减少了冷空气对气道黏膜的刺激。方法：调节温度在32-36，对婴幼儿温度应调节到35-37 。 蒸气湿化是一个安全、有效的气道湿化方法，有这个功能的呼吸机应尽量使用这一方法，湿化液应选用灭菌注射用水。,（2）气管内滴注湿化,方法：将湿化液从气管的导管沿导管的内壁滴入。 间歇湿化。用注射器滴人生理盐水23ml/次，婴幼儿1ml左右，每2 h 1次。 持续湿化。将湿化液以静脉输液的方法，剪掉头皮针头，将头皮针软管插入气管导管内5cm，以23dmin的速度滴入，或用微泵控制滴入速度，48 mlh注入，主要依据痰液的粘稠度来控制滴速。持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24 h保持湿润。持续湿化每次滴入的湿化液量小，对气道黏膜刺激性小，患者感觉更舒适。,（3）雾化吸入湿化,采用雾化吸入对气道进行湿化，效果确切，经过超声雾化的气体微粒可随患者的吸气到达终末细支气管和肺泡，在湿化的同时起到稀释痰液的效果，在湿化液中加入沐舒坦、普米克等敏感抗生素可防止肺部感染的发生。一般采用短时间小雾量问隙喷雾法，每2-3 h 1次，10-15 min次。,（2）人工湿化鼻,使用人工鼻(热湿交换器)对气道进行湿化，可显著降低气道被细菌污染的危险性。它可利用人体呼出的气体与吸入的气体相混合循环以维持湿度和调节温度，能有效代替上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，较适用于准备撤机前的呼吸锻炼。,2、湿化液的选择,滴入湿化液一般选用：生理盐水，湿化液要求每天更换。,湿化效果判定,（1）根据痰液黏稠程度判断。 痰液粘稠度分3度： I度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留； II度痰液较I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净； 度痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。,湿化效果判定,（1）根据痰液黏稠程度判断。 I度：分泌物稀薄，判断为湿化过度； II度：分泌物适中，判断为湿化效果好； 度：分泌物黏稠，判断为湿化不足。 (2)导管痰痂形成。常规吸痰导管插入有明显阻力和或气道高压报警，经更换导管证实。,4、清除呼吸道分泌物,（一）翻身、拍背 （二）体位引流 （三）吸痰,（一）、翻身、拍背,翻身：经常改变体位，有利于痰液流出，常规Q2h. 拍背：技巧：病人侧卧或他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min，每分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。,拍背注意：,（1）禁用于末经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿者。 （2）宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚， （3）避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。 （4）力量适中，以病人不感到疼痛为宜。 （5）餐后2小时至餐前30分钟叩击。,体位引流,体位引流：利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。 （1）解释 （2）体位的摆放：取决于分泌物潴留部位和病人的耐受程度。原则上抬高患部。 （3）引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20min.一般于饭前1h,饭后或鼻饲后1-3h. （4）严密观察： （5）辅以拍背、腹式呼吸等提高引流效果。,吸 痰,目的：清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，降低呼吸机相关性肺炎发生率 在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出都是不利的，所以要掌握适时吸痰的指征。,吸痰功能键,吸痰功能启动三项动作： 升氧：对于成人、儿童，提高氧浓度到100%。婴儿的氧耐受差，仅提高氧浓度20% 关闭报警 关闭按需气流,吸痰技术要点,在不堵住吸痰管通气口的情况下，轻柔、快速地将吸痰管放入气切内，大约1/3吸痰管全长或病人出现咳嗽，或大约伸出气切套管尖端0.5-1.0厘米。 轻柔是非常重要的。,吸痰技术,回撤吸痰管约0.5厘米后开始吸痰。一边吸痰一边将吸痰管慢慢回撤，直到撤出气切套管。吸痰时间不要超过15秒 。 当分泌物比较粘稠，吸痰管阻塞风险时，可以使用2-5毫升 0.9%的无菌生理盐水帮助吸痰并刺激咳嗽反射。,4、吸痰注意事项,要有吸痰指征。 吸痰前后给纯氧 负压调节0.02-0.027兆帕 吸痰管型号选择，气管导管内径的1/2，婴幼儿一般8，青少年10号，12号。成人12-14号。 气道湿化 先吸口鼻腔再吸气管插管或气切套管，。 吸痰动作轻柔，插入动作要轻柔，插入深度为气管插入长度加插管接口长度，成人应30 cm, 吸痰管要一吸一换。,4、吸痰注意事项,吸痰时间控制，小于15秒，新生儿小于10秒。防止长时间连续吸痰会引起黏膜的损伤和严重的低氧血症。 密切关注生命征变化。 吸痰后鼓肺，防肺不张。 吸痰后给纯氧，防低氧血症。 吸痰后评估,带吸痰管的气切套管,吸痰管腔在导管壁内部 95角度 柔软密封气囊 专利设计 吸痰控制瓣 提供经皮气切的包装,如何工作,吸引孔开口在气囊上方 气囊上方的分泌物可被吸出,吸引方法,持续吸引(30cm H20) 间歇低压吸引(30cm H20) 注射器抽吸(with care),普通吸痰管,注射器抽吸,套管内吸引,呼吸机管路,持续吸引,原因 不合适的气切套管； 固定不牢， 患者烦燥，拔出（有意识、无意识）； 突然的移动。,导管脱出的原因及处理,清理呼吸道，另一护士报告医师 面罩或鼻导管给氧，严密观察 简易呼吸气囊给氧 重新插管,气管插管脱出的应急,窦道未形成： A：用镊子或血管钳撑开窦道，另一护士报告 B：给氧。 C:无法撑开，用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回 D:管子脱出同时气切口的急速闭锁，造成再放置的困难时,可用标准的插管经口、鼻或气切口插入。 E:窦道已形成，重新置管。,气切套管脱出的处理,常规应急时所备物品,l 气管套管同样型号和小一号 l 简易呼吸气囊和麻醉面罩 l 麻醉咽喉镜 l 气切-呼吸机连接断开楔 l 10ml注射器 吸痰设备，导管和手套 不要让病人离开这些设备,急性肾衰血液滤过,（1）原理： 利用动静脉压力差，血液通过滤器在滤器纤维腔内流动，血浆中的小分子物质及人体的部分代谢产物经滤膜滤出。补充同血液电解质相似的液体，临床叫置换液。血流量100ml/min左右。 血液滤过是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将动脉血引入血滤器，水及溶质被滤出，清除体内过多的水分及毒素。血液依靠血泵加正压及在透析液侧加负压造成一定的跨膜压，使滤过率达60-90ml/min。 每次血滤要滤出约20ml的滤液，需补充置换液以保持水、电解质及酸碱平衡，使内环境稳定。,血液滤过技术是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate），同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。,血液滤过与血透的区别,血液滤过与血液透析的原理上不同。 血滤：通过对流作用及跨膜压清除溶液及部分溶质，其溶质清除率取决于超滤量及滤过膜的筛漏系数； 血透：通过弥散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质的当量成正比。 因此血液透析比血液滤过有更高的小分子物质清除率，而血液滤过对中分子物质清除率高于血液透析。,血液滤过优点,1）设备简单，膜材料生物相容性好。 2）有效的控制了入量，体液和化学成分相对稳定。 3）脱水方式为细胞内脱水，细胞内外渗量相等，对循环影响不大。 4）如超滤量维持在8ml/min，血尿素氮、肌酐可维持在稳定水平。,血液滤过护理要点,1 保持水电解质平衡：量出为入，监测电解质，调整每小时置换液量。 2 监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。观察滤过液情况：如滤