重度OSAHS术后恢复室管理研究.docVIP

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊所有患者均采用相同麻醉方案,并分别由固定人员进行术中麻醉管理和术后恢复室管理.综上所述,对于UPPP术后在恢复室观察的患者,应用舒芬太尼,咪唑安定镇痛镇静并呼吸.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊重度OSAHS术后恢复室管理研究啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊重度OSAHS术后恢复室管理研究（北京同仁医院麻醉科 100730 李传刚 张炳熙） 重症OSAHS患者术后早期是一个比较危险的阶段，多数严重的并发症均发生在此期，术后急性气道梗阻、出血及心脑血管意外均危及患者生命1。因此，对于UPPP术后早期均主张入恢复室过夜观察2。在恢复室患者常存在有躁动、高血压、心动过速等问题，如处理不当，可诱发术后出血和心脑血管意外。本研究拟观察可乐定复合舒芬太尼、咪唑安定镇痛镇静对24小时术后恢复室重症OSAHS术后患者的治疗作用，为临床管理提供参考。资料与方法 择期行UPPP术，术后在麻醉恢复室过夜观察的重症OSAHS患者60例，均为男性，ASA级，年龄21-58岁，随机分为两组：可乐定组（n=30）和对照组（n=30）。所有患者术前肝肾功能、血红蛋白、心电图检查均无明显异常。所有患者均接受恢复室的管理方案，并签署知情同意书。所有患者均采用相同麻醉方案，并分别由固定人员进行术中麻醉管理和术后恢复室管理。两组患者术前均不用镇痛镇静药物，入手术室后均在清醒镇静慢诱导下，行经鼻盲探气管插管，在人工气道建立以后，以异丙酚、万可松、舒芬太尼快速加深麻醉，并以舒芬太尼、万可松间断静推，同时异氟醚吸入维持麻醉。待手术结束后，不待患者苏醒，停用麻醉药物，同时给予舒芬太尼0.15g/kg静推，然后保留气管导管转运至恢复室。全部患者均接受咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.1g/kg镇痛镇静治疗，同时行机械通气（模式SIMV，潮气量7ml/kg，频率12次/min）辅助呼吸。可乐定组入恢复室后即追加给予可乐定3g/kg（用生理盐水稀释至5ml）缓慢静脉注射，对照组给予等量生理盐水。于拔管前3小时停用咪唑安定，舒芬太尼剂量调整为0.04g/kg/h，根据患者情况逐渐减少机械通气次数，于拔管前1小时撤机，吸氧；如果患者SaO2在吸氧情况下，持续超过95%10分钟，则停止吸氧，如患者在自主呼吸新鲜空气的情况下，SaO2持续维持在92%以上超过20分钟，就可以考虑拔除气管导管。应用艾司洛尔、硝酸甘油复合液（40：1）静脉滴注调整患者血压，使患者收缩压维持在130mmHg以下，心率维持在100次以下。常规监测ECG、NIBP、HR、SpO2、体温、尿量、气道压等参数；分别记录两组患者在恢复室期间躁动、恶心、呕吐的发生情况；分别记录手术前、入恢复室即刻、4h、8h、12h、拔管前3h、1h、拔管前即刻的血压、HR、SpO2；并分别于手术前、入恢复室两小时、拔管前抽取动脉血测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素（采用ELISA法测定）、ACTH、IL-6、TNF-（用放免法测定）的水平。同时记录两组降压药物的应用情况。采用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料以均数标准差(s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用c2检验，P0.05)；对照组有8例出现恶心，6例呕吐，可乐定组仅1例恶心，无呕吐(P0.05)（见表1）。表1 两组患者恢复室期间躁动、恶心、呕吐发生情况 (n=30)组别躁动（例）恶心（例）*呕吐（例）*有无有无有无对照组426822624可乐定组129129030与对照组相比，*P0.05, *P0.05）。对照组中需要用药物调整的有22例（77.3%），而可乐定组仅1例（3.3%），两组有明显统计学差异（见表2）（P0.01）。两组艾司洛尔平均用量分别为933.33677.39和6.6735.51，硝酸甘油平均用量分别为23.3316.93和0.170.91mg（P0.01）（见表2）。表3 两组血管活性药物应用情况比较（n=30）用药人数(例)未用药人数（例）艾司洛尔平均用量（mg）硝酸甘油平均用量（mg）对照组228933.33677.3923.3316.93可乐定组1*29*6.6735.51#0.170.91#*与对照组相比，P0.01. #与对照组相比，P0.05），术后两小时可乐定组患者明显低于对照组（P0.05）。术后两小时可乐定组血浆IL-6、TNF-水平明显低于对照组（P0.05）(见表4)。表4 两组术前、入恢复室2h、拔管前应激激素和炎性介质的比较（n=30, s）指标组别手术前入恢复室2h拔管前肾上腺素(ng/ml)对照组32.4023.6834.5323.3228.4122.88可乐定组31.4324.8323.5712.32*26.0921.68去甲肾上腺素(ng/ml)对照组81.9857.18123.0794.9890.4677.98可乐定组72.7738.2870.1546.71*87.3985.06ACTH(pg/ml)对照组26.6110.7619.9211.9122.939.68可乐定组27.6113.9414.587.30*19.6913.20IL-6(pg/ml)对照组70.5440.8379.5841.3868.3436.43可乐定组70.8934.1051.6231.03*50.3331.14TNF-(ng/ml)对照组0.9950.4381.1350.4360.9430.442可乐定组1.0130.3810.9330.281*0.8620.286*与对照组相比，P50次/h，最低SPO250%的患者，均建议行气管切开，以避免术后的气道梗阻等并发症。而本研究60例患者中，39例AHI超过50次，36例最低SPO2低于50%，经过术前nCPAP治疗后症状改善，术后恢复室治疗后，均顺利拔除气管导管，未出现急性气道梗阻，术后随访也未出现明显的低氧血症（SPO285%）。但是我们发现，即使在给予充分镇痛镇静的情况下，患者血流动力学的变化仍然较为显著，表现为血压增高、心率增快。侯静等7报道190例UPPP术后在ICU观察的患者，高血压和心动过速的发生率分别为64.7%和38.4%；Reley等8报道术后高血压的发生率为81.3%。高血压及心动过速不但加重患者的心脏后负荷，增加心脑血管意外的发生率，而且血压过高及剧烈波动还有诱发术后大出血的风险7。本研究中对照组有22人（73.3%）血压超过设定范围，需应用血管活性药物处理，即使血压心率控制在正常范围，但检验结果仍显示对照组术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平明显升高，说明患者在恢复室期间存在较为明显的应激反应。考虑可能与手术创伤、气管导管及机械通气的刺激有关。研究表明9,OSAHS 患者中缺血性心脏病发病率为正常人群的1.26.9 倍，OSAHS 患者中约有24%的患者患有缺血性心脏病。朱冬冬等10报告了UPPP术中及术后3例心肌缺血的发生情况，认为OSAHS 患者具有缺血性心脏病的高发倾向,即使在清醒安静心电图未显示有心肌缺血情况下，也要高度怀疑发生缺血性心肌病的可能。Colin等11研究认为，行UPPP手术的患者，其术后出血的风险及手术局部水肿的程度与患者的血压有明显相关性，建议术后控制血压以减少局部渗血和气道梗阻。因此，对于恢复室观察的患者，保持血流动力学的稳定极为重要。硝酸甘油复合艾司洛尔临床上多用于颅脑及鼻内镜手术麻醉中控制性降压，具有控制血压平稳、停药后不易反跳等优点12。本研究用来控制恢复室患者的血压，取得了不错的效果，但对照组中有4例患者，即使用药量达到2000mg以上，只能将心率控制在110bpm以内。可乐定属2-肾上腺素能受体激动药, 可使交感神经紧张度降低,相对副交感神经呈现紧张状态,动脉压受体反射亢进,因此心率减慢,血压下降。Dorman等13研究发现可乐定可降低患者围术期血浆儿茶酚胺浓度，术后高血压的发生率明显降低；由此认为可乐定具有特殊的解交感效应，可减轻手术后儿茶酚胺应激反应，可调节创伤引起的交感-肾上腺反应，可用来降低围手术期并发症。本研究可乐定组患者术后血流动力学稳定，仅1例患者血压心率需用药调整，且用量较小；血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平明显低于对照组。Asai T等14研究发现，可乐定可促进胃的排空；罗和国15等研究发现，可乐定可有效降低腹腔镜手术后恶心、呕吐的发生率；可乐定还具有镇痛镇静作用，可增加患者对伤害性刺激的耐受程度。本研究也发现可乐定组患者恢复室期间躁动次数及恶心、呕吐的发生率均低于对照组，也与这些研究结果相符。患者术后的炎性反应与应激反应关系密切，很多在应激反应其重要作用的细胞因子，如ACTH，对炎性介质的产生也有着重要的影响。Vera von Dossow16等研究发现，围术期应用可乐定可以减轻心脏手术后早期的炎性反应，认为可乐定通过降低交感张力改变了炎症早期T细胞亚群的反应，这对于维持机体围术期的免疫平衡很重要。Wu等17通过临床实验得知可乐定椎管内给药可抑制前炎细胞因子及抗炎细胞因子释放从而削弱手术所诱导的免疫改变。本研究也发现，可乐定组患者术后血浆炎性介质水平明显降低，提示可乐定可能具有减轻炎性反应的作用。综上所述，对于UPPP术后在恢复室观察的患者，应用舒芬太尼、咪唑安定镇痛镇静并呼吸支持的方法可以保障患者安全，减轻患者痛苦。在此基础上联合应用可乐定可以稳定患者血流动力学，降低患者恢复室期间应激反应及炎性反应的程度，减少术后并发症的发生，有利于其术后的恢复。参考文献1. 张炳熙，丁斌，范雪梅等. 悬雍垂腭咽成形术(UPPP)麻醉处理. 耳鼻咽喉-头颈外科. 1998. 5(3)：165-168.2. 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