急性呼吸衰竭的抢救与护理陈婷课件

E-mail：,湖北省急诊专科护士培训班,急性呼吸衰竭的抢救和护理,陈婷,内 容, 急性呼吸衰竭概述, 急性呼吸衰竭的病因和发病机制, 急性呼吸衰竭的抢救和护理, 急性呼吸衰竭的临床表现,呼吸是机体与外界进行气体交换的过程,External Respiration,Gas Transport,Internal Respiration,一、急性呼吸衰竭概述,（一）呼吸衰竭概念： 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严 重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或 （不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢紊 乱的临床综合征。 诊断标准：海平面静息状态呼吸空气的情况下，PaO2小于60mmHg 和（或）PaCO2大于50mmHg,根据血气变化特点：,低氧血症型（型）： PaO260mmHg, PaCO2正常,低氧血症伴高碳酸血症型（型）： PaO260mmHg，PaCO250mmHg,（二）呼吸衰竭分类,（三）急性呼吸衰竭概念： 急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于突发 病或疾病迅速进展，引起通气或换气功能损害， 短时间内引起呼衰。,1.有导致急性呼衰的病因 2.有低氧血症伴有（或不伴有）高碳酸血症的表现 3.最主要是动脉血气分析，在海平面静息状态下 呼吸空气时，PaO260mmHg伴有或不伴有PaCO250mmHg。 急性呼衰诊断即可成立,（四）急性呼吸衰竭的诊断,二、急性呼吸衰竭的病因与发病机制,呼吸中枢抑制： 神经-肌肉病变： 胸廓病变： 气道病变： 肺组织病变： 肺血管病变：,（一）病因, 限制性通气不足(restrictive hypoventilation) 因吸气时肺泡扩张受限制而引起的肺泡通气不足。 阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation) 由于呼吸道狭窄或阻塞使气道阻力增加所致的通气障碍。,（二）发病机制 1. 肺通气功能障碍, 呼吸肌活动障碍 胸廓或肺的顺应性降低 胸腔积液和气胸,限制性通气不足常见原因,阻塞部位对呼吸的影响,中央气管阻塞,吸 气,呼 气,*吸气性呼吸困难,胸 外,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸 气,呼 气,*呼气性呼吸困难,胸 内,阻塞部位对呼吸的影响,*呼气性呼吸困难,外周气道阻塞,20,20,30,25,正常,肺气肿,等 压 点,等 压 点,气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合,肺泡通气不足时引起的血气变化,肺泡通气不足,PAO2,PaO2,PACO2,PaCO2,通气障碍引起哪型呼衰?,型,弥散障碍 肺泡通气与血流（V/Q）比例失调 解剖分流增加,2.肺换气功能障碍,是由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增 厚和弥散时间缩短引起的气体交换障 碍。,（1）弥散障碍：,PaO2 PaCO2 正常,弥散障碍时的血气变化,通气血流比值 (Ventilation/perfusion ratio, VA/Q) = 4.2 / 5 = 0.84 通气血流比值范围： 0.63.0,（2）肺泡通气与血流比例失调,（3）解剖分流增加,肺动脉,肺换气功能障碍时引起的血气变化,肺换气功能障碍,PAO2,PaO2,PACO2正常,PaCO2正常,换气障碍引起哪型呼衰?,型,三、急性呼吸衰竭的临床表现,呼吸系统变化 循环系统变化 中枢神经系统变化 肾功能变化 胃肠变化 酸碱平衡及电解质紊乱,四、急性呼衰的抢救和护理,病例 患者：男性，72岁。 主诉：头晕头痛二天伴意识障碍三小时。 既往史：高血压糖尿病十余年。 体格检查：T38 、 HR120次/分， BP170/95mmHg 浅昏迷。呼吸急促，RR45次/分，SPO272% 打鼾，轻度三凹征，听诊双肺可闻及明显 痰鸣音。 血气分析：PH 7.25 ； PaO2 52mmHg PaCO2 67mmHg,此时如何处置？ 如何对患者进行初步评估与判断？ 应采取哪些急救措施？,四、急性呼衰的抢救和护理,（一）初步评估 意识状况： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷（GCS评分）,（一）初步评估 呼吸状况： 呼吸频率 呼吸幅度 呼吸节律 呼吸体位 呼吸形态 呼吸音,正常呼吸：1620次/分 呼吸过速：24次/分 呼吸过缓：12次/分,平躺 半卧位 端坐,张口呼吸 点头呼吸 抬肩样呼吸 三凹症,湿罗音 痰鸣音 哮鸣音 鼾音 蝉鸣音,（一）初步评估 循环系统： 心率 心律 脉搏 血压,（二）急救处理 保持呼吸道通畅： 清除口鼻腔分泌物 取下义齿 及时清除呼吸道异物 开放气道,颌舌肌的松弛,舌根后坠,口咽部阻塞,一手掌压前额，另只手中指食指向上向前抬高下颌，两手合力使头后仰 头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压迫气道,开放气道-仰头抬颏法,位于床头 双手在患者头部两侧握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺平面 用力向上托下颌 不伴头颈后仰，用于疑有颈椎受伤者,开放气道-双手托颌法,口咽通气道的使用 适应证：意识不清伴舌根后坠者 分泌物多需经口腔吸痰者 禁忌证：意识清楚，保护性反射正常者,型号的选择： 置管的方法：直接放置 反向插入 导管的固定：,门齿到下颌角的距离 宁长勿短，宁大勿小,鼻咽通气道的使用 适用于张口困难者 置管长度：鼻孔至耳垂加1寸,气管插管、气管切开的建立,氧疗的目的： 使SpO2至少保持在90% 以上，PaO2维持在接近正常范围 内，同时又无氧中毒产生。 常用的给氧方法有：鼻导管、 鼻塞、面罩,（二）急救处理 氧疗,低流量给氧装置 氧气面罩,低流量给氧装置 鼻导管,各种给氧装置,高流量给氧装置可调氧浓度氧气面罩,高流量给氧装置高浓度氧气面罩,各种给氧装置,（二）急救处理 建立静脉通道，遵医嘱正确给药 1.解除支气管痉挛 糖皮质激素 氨茶碱 多索茶碱,2.呼吸兴奋剂应用,尼可刹米(coramine) 山梗菜碱(Lobeline) 多沙普仑,呼吸兴奋剂应用护理要点 保持呼吸道通畅 适当提高吸入氧浓度 静脉滴注时速度不宜过快,3.抗生素的应用 严重呼吸道感染常诱发呼吸困难，加重呼吸衰竭，故控制感染十分重要。应选择有效抗生素足量、联合使用。,4.纠正水、电解质及酸碱失衡 代谢性碱中毒时，应及时补充钾、钠、氯离子。呼吸性酸中毒时必须考虑增加通气量。 并发代谢性酸中毒时，使用碱剂需慎重。,5. 控制液体输入 准确记录24小时出入水量 在血压稳定的前提下，出入液体量宜控制在轻度负平衡（-500毫升左右）,机械通气是严重急性呼衰病人重 要有效的治疗措施。,（二）急救处理 机械通气,机械通气 保证肺泡通气 改善换气功能 减少呼吸功耗,原则：“早上早下”,根据是否建立人工气道,有创正压通气,无创正压通气,机械通气,有创正压通气（invasive positive pressure ventilation, IPPV）是指经人工气道由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。 无创正压通气（ non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）是通过鼻面罩将呼吸机与病人相连,由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。,有创正压通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的标准的常规治疗。 1989年Meduri首次报道经面罩NPPV治疗ARF。 90年代以后经面罩NPPV逐渐成为治疗ARF的重要方法。,无创？ 有创？,(1)无创通气选用标准（至少符合其中2项） 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸 中重度酸中毒（PH 7.307.35) 高碳酸血症(PCO2 4560mmHg) 呼吸频率25次/分,1.无创通气,(2)无创通气排除标准 (符合下列条件之一) 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等） 气道分泌物多而排出障碍 近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 严重的胃肠胀气,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 容易脱机,(3)无创通气的优点,（4）无创通气的连接方式： 鼻面罩 口鼻面罩,持续气道正压通气（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP） 双水平模式参数设置常用参考值,(5)常用无创通气模式,2.有创通气 （1）有创机械通气应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次/分 危及生命的低氧血症（ PO2 4560mmHg或 PO2/FIO2 200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（PH 7.25）及高碳酸血症(PCO2 60mmHg) 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障碍 NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征,持续气道正压CPAP 压力支持通气PSV 间歇正压通气IPPV 同步间歇指令通气SIMV 双水平气道正压BIPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV 适应性支持通气ASV,（2）有创通气模式的选择,Vt：510ml/kg f：1220bpm I:E：1:1.5-2 FiO2：50% PEEP：P-V曲线的低拐点 PEEPi的80%,（3）有创通气基本参数设置,吸气压：35cmH2O 吸气流速：4060L/m 触发灵敏度：压力触发(-0.5-1.5cmH2O) 流速触发(2-5L/min),（3)有创通气基本参数设置,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 60mmHg),气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,有创-无创序贯机械通气的概念,有创-无创序贯机械通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创正压通气,继之以无创正压通气。,（二）急救处理 原发病的治疗,1.一般生命体征监测： 神志 血压 一般状态 皮肤黏膜,（三）病情观察,2.呼吸系统症状和体征监测： 呼吸频率 胸腹动度 辅助呼吸肌动用 肺呼吸音,3.呼吸功能监测： （1）血气分析：诊断呼衰的关键，指导呼吸机的 应用和酸碱平衡的治疗。 （2）脉搏血氧饱和度：无创性、连续性 （3）呼气末CO2：可间接了解PaCO2和体内CO2产生 的情况，能及时指导呼吸机的参 数的调节，避免通气不足或通气 过度。,4.呼吸机通气参数监测： 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气量 人机同步性,5.水和电解质监测： 严格记录出入水量， 保持液体平衡，及时纠正电解质紊乱 6.其他： 心电监护、胸部X线等,病例,患者：男性，72岁。 主诉：头晕头痛二天伴意识障碍三小时。 既往史：高血压糖尿病十余年。 体格检查：T38 、 HR120次/分， BP170/95mmHg 浅昏迷。呼吸急促，RR45次/分，SPO272% 打鼾，轻度三凹征，听诊双肺可闻及明显 痰鸣音。 血气分析：PH 7.25 ； PaO2 52mmHg PaCO2 67mmHg,1.初步评估： 意识浅昏迷 呼吸困难、鼾音、痰鸣音 心率快，血压高 急性呼衰（型） 脑卒中可能性大,2.紧急处理： 低流量、低浓度面罩给氧 采用头后仰、托颌、抬颏、放置口咽通气道开放气