慢性充血性心力衰竭抑郁焦虑的识别与治疗陈炜课件

慢性充血性心力衰竭抑郁焦虑 的识别与治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 精神卫生科 陈 炜,心力衰竭病人的心声,体会过心力衰竭的感觉吗？我体会到了。此刻正在衰竭。 知道衰竭的感觉是怎样的吗?就是思维凝固、呼吸迟缓、四肢麻木、目光呆滞、双唇紧锁、心疼抽搐的感觉，我真的感觉到了！ 我必须艰难地凭最后的意识一点点地理清思绪，必须靠坚强的意志一步步地挣脱眼下的处境。 我的思维也快停滞了，或许离死亡不远了，真的。唯一还能感觉到的是眼眶里还有动静，还有泪珠间断地滚落出来。 原来生与死就一线之隔！ 只晓得挣扎过后往下慢慢沉的时候那种感觉，脑袋里头一片空白。 然后就是不断地回忆。,流行病学,CHF抑郁障碍发病率：1/3的患者。1 抑郁障碍是CHF的独立危险因素，CHF合并抑郁障碍的患者死亡率和再次住院率均增高，预后不良。1,2,3 男女之比：36% vs. 48%。4 CHF焦虑障碍发病率： 18.4% 。5 113例男性惊恐障碍的住院病人随访35年，发现其CHF死亡率是配对组的2倍。 6 1.Whooley MA. JAMA, 2006,295:2874-81. 2.Jiang W, et al. Am Heart J, 2007,154:102-8. 3.Rutledge T, et al. J Am Coll Cardiol, 2006,48:1527-37. 4.Lesman-Leegte I, et al. Eur J Heart Fail, 2006,8:634-40. 5.Haworth JE, et al. Eur J Heart Fail, 2005,7:803-8. 6. Coryell W. Psychiat Clin North Am，1998,11：433-41.,CHF与抑郁、焦虑关系和鉴别要点,因果关系：抑郁、焦虑症状将随着CHF的发作而发生，缓解而消失，二者呈平行波动，有些随医生的处置方法的改变而改变。 反应关系：如担心疾病的发展、经济问题、给家人增加麻烦等，只要这些问题得到解决，抑郁、焦虑症状就消失。 诱发关系：通常是先有CHF发生，然后再有抑郁、焦虑症状，并逐渐出现抑郁症、焦虑症自身的特点和规律，符合诊断标准。而且，如果未作抗抑郁、抗焦虑治疗，即使前者得已缓解，后者仍可存在。 伴发关系：虽然在同一个患者身上同时看到抑郁、焦虑的症状，但彼此之间在时间、因果等方面往往找不到相应的关系，2种疾病按照自身的规律发生、发展。 药物：有一些药物的副反应会出现抑郁、焦虑。,5,躯体症状与焦虑、抑郁,Newly diagnosed patients n=1000,躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻）；头痛；关节或肢体疼痛；背痛；腹痛；胸痛；性功能障碍；其他,Arch Fam Med; 1994;3(9):774-9,抑郁症询问技巧,你有早醒吗？ 你最近2周情绪如何？ 你最近2周兴趣是否下降？ 你是否觉得比以前“笨”了？ 早上与晚上你的感觉有没有不一样？ 你有没有想到与“死”有关的事情？,病人健康问卷（PHQ-9）,指导语：在过去两周内，下列情况是否困惑过您以及有过几次：,请核对上述问题，请问他们给您的生活带来了多大的困难，包括完成工作，照顾家庭以及与他人相处，并选择：,评分：（1）1或2必须有1项； （2）89分：轻性抑郁；10分：可疑的重性抑郁；15分：重性抑郁。 资料来源：1999年 初级医疗机构对精神疾患病人健康问卷的评估 （PRIME-MDPHQ），PHQ-9由Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke医生及同事共同制定。,敏感性61，特异性91。Kroenke K,et al.J Gen Intern Med.2001,16:606-13.,焦虑症状表现,焦虑不安、紧张恐惧，怕自己的病是不治之症，怀疑医生的诊断不准确、检查不细致，并为此多方求治。 思维内容集中在疾病上，对周围的人和事不太关心，注意力不集中，记忆力下降。谈话内容几乎不离开自己的疾病，寻求支持与同情。 目的行为受限；运动性不安（无目的小动作）；回避可能增强不安全感的处境。 入睡困难、多梦，手脚发麻，食欲差、恶心、呕吐，胸骨缩榨感、心慌、脸发红，口干、呼吸困难（气短），肌肉疼痛及大小便增多等。,惊恐发作（Panic Attack）,无明显诱因、无相关的特定情境，突然出现强烈恐惧，伴有植物神经功能障碍。 发作具有不可预测性。 一般在日常活动时，突然恐惧，犹如“大难临头”或“死亡将至”、“失去自控能力”的体验，而尖叫逃跑、躲藏或呼救。可伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、眩晕、呕吐，出汗，面色苍白、颤动等。 每次发作症状在10 分钟达到高峰，持续1小时左右缓解。一月可数发，间歇期可无明显症状或只有担心再发。,焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS）,我觉得比平常容易紧张和着急 我无缘无故地感到害怕 我容易心里烦乱或觉得惊恐 我觉得我可能要发疯 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 我手脚发抖打颤,我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 我感觉容易衰弱和疲乏 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 我觉得心跳得很快 我因为一阵阵头晕而苦恼 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的,焦虑自评量表,我吸气呼气都感到很容易 我手脚麻木和刺痛 我因为胃痛和消化不良而苦恼 我常常要小便 我的手常常是干燥温暖的 我脸红发热 我容易入睡并且一夜睡得很好 我做恶梦,指导语：下面有二十五条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当地方格里划一个钩，每一条文字后有四个方格，表示：没有或很少的时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间 40分为正常上限,治 疗,处理原则,一过性抑郁反应一般无需特殊处理。 症状持续但不严重，心理治疗为主。 症状严重则需进行药物治疗。 药物因素：需药物减量或换药。,疗程,因果关系：处理CHF为主，如需要可适当加用抗焦虑、抗抑郁药。症状缓解后，可考虑逐渐停药。 反应关系：心理治疗为主，必要时适当加用BZD。 诱发、伴发关系：按照抑郁、焦虑症治疗原则，症状缓解后仍需继续药物治疗，完成疗程。 药物因素：需药物减量或换药,药物治疗,苯二氮卓类（benzodiazepine，BZD） -受体阻滞剂类 Azapirone类 抗抑郁药 抗精神病药,常见BZD比较,-受体阻滞剂类,对静坐不能效果最好。 过去认为这类药会导致抑郁症状、疲乏和性功能障碍，CFH患者慎用。 对15项试验包括35 000多例受试者的荟萃分析，发现不会使抑郁症状的危险增加，只是疲乏和性功能障碍的发生有轻微增加。 发生不良反应的风险与受体阻滞剂的脂溶性程度无显著性相关。 疲乏无力与早代(early-generation) -受体阻滞剂的相关性明显高于晚代(late-generation) -受体阻滞剂(P=0.04)。 Dennis TK，et al. JAMA2002；288；35135.,抗抑郁药,三环类(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平。 四环类：马普替林。 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、吗氯贝胺。 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。 SNRI：文拉法新、度洛西汀。 DA/NE：曲唑酮、丁氨苯丙酮（Bupropion）。 选择性NE回收抑制剂（NaRI）：瑞波西汀。 NE和特异性5HT能(NaSSA)：米氮平（瑞美隆） 注：目前没有正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和有效性。,药物选择,低剂量TCA能加强心肌收缩力， 但治疗量则抑制心肌收缩力。其毒性由强到弱依次是阿米替林、丙咪嗪、去甲替林和去甲丙咪臻。 1 可能因其毒性较轻即使用于严重左心室损害者也不致引起充血性心力衰竭，但亦有多虑平和去甲替林恶化CHF的报道 。 2 SSRI被认为对CHF伴抑郁、焦虑的最好选择。但没有证据证明某一种SSRI优于另外一种。3,4 （应注意P450酶的相互作用。）最简单的方法是熟悉某一种药。 除西酞普兰外，其他TCA/SSRI不能与华法令合用。 1.Taylor CBJ Psychiat Res1991,24Suppl，2：43-6. 2.Pinder RM . Int Rev Psychiatry，19902：21- 3. 3.Mann JJ,et al.New Engl J Med,2005,353,1819-34. 4.Kroenke K,et al.JAMA,2001,286:2974-55.,药物选择,对不能耐受SSRI的性功能障碍或准备戒烟的患者，可选择丁氨苯丙酮。 1, 2 丁氨苯丙酮可引起血压轻度升高。 3 文拉法新、度洛西汀对抑郁、焦虑均有效。 文拉法新会引起血压升高和性功能障碍。度洛西汀使血压轻度升高，近期有心肌梗死或不稳定性冠心病史的患者应慎用。 4 与华法令不能合用。慎与Ic类药物合用。 米氮平对CHF是安全有效的，但引起体重增加，与可乐定联用引起高血压危象。 5 1.Hurt RD,et al. New Engl J Med, 1997,337:1195-1202. 2.Jorenby DE,et al. New Engl J Med, 1999,340:685-91. 3.Roose SP,et al.Am J Psychiatry,1991,148:512-16. 4. Detke MJ,et al. Clin Psychiatry，2O02，63：308-13 5.Abo-zena RA,et al.Pharmacotherapy,2000,20:476-8.,左洛复 文拉法辛 西酞普兰 左旋西酞普兰 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀,1A2,2D6,2C9/10,2C19,3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+, No or minimal effect (20%)*,+ Mild effect (20%-50%)*,+ Moderate effect (50%-150%)*,+ Substantial effect (150%)*,抗抑郁药对P450酶的影响 (摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）,*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner *该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比,2002, 288: 701-9,ZLF200503SLD04,舍曲林治疗急性心肌梗塞 或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁 SADHART 研究,SADHART研究,近期MI或UA患者,现病史,高血压 61,高血脂 70,糖尿病 31,ZLF200503SLD04,MI： 心肌梗死 UA：不稳定心绞痛,舍曲林对 LVEF 的影响,舍曲林治疗前后左心室射血指数（LVEF）无明显差异,ZLF200503SLD04,左洛复对其他心脏功能指标的影响与安慰剂均没有差异,舍曲林对其他心脏功能指标的影响,VPC100 bpm百分比（）,Glassman et al. JAMA. 2002; 288: 701-9.,左洛复组(n = 159),安慰剂组 (n = 157),ZLF200503SLD04,焦虑症最新治疗指导方案,焦虑症 推荐方案摘要 推荐最低治疗期限 惊恐障碍 CBT和药物治疗 12-18个月 SSRIs 12-24个月 GAD SSRIs，SNRIs，TCA和CBT 12个月-终生 CBT：认知-行为治疗,GAD和Panic治疗选择,GAD常选用氯硝西泮、劳拉西泮、佳乐定、硝西泮。 惊恐发作时可使用佳乐定0.40.8mg 舌下含服，或静脉缓慢注射安