术中夹层血肿栓塞和无复流的识别及处理 正式课件

PCI术中夹层、血肿、栓塞和无复流的识别及处理,“We have killed him”,一、冠状动脉夹层（内膜撕裂）,冠状动脉内膜撕裂是一种血管非闭塞性表现 不同程度的夹层在球囊成形术后十分常见 造影检出率约为2040 血管内超声（IVUS）检出率高达6080,1、夹层的识别,X 线影像： 血管腔内的充盈缺损 管腔外造影剂滞留 扩张部位继发的内膜撕裂片,1、夹层的识别,具体表现为： 冠脉内膜分离后形成薄而透亮的线样影，透 视下动态变化，呈螺旋形或平行 透明线两侧分别为真假腔，均有造影剂充盈 假腔内造影剂排空延迟 真腔可有局限性狭窄或增宽，夹层远端可狭窄,1、夹层的识别,1、夹层的识别（OCT）,* 导丝；FL 假腔；SB side-barnch；箭头 内膜撕裂处；ST 支架,2、美国心肺血液病研究所夹层分类,A 管腔内少量透X线区 不闭塞 少量或无造影剂滞留 B 透X线区分成两个平行管腔 3% 少量或无造影剂滞留 C 管腔外帽样改变， 10 % 有造影剂滞留 D 管腔内螺旋样充盈缺损 30 % E 新出现持续充盈缺损 9 % F 非A-E型导致血流闭塞 69 %,3、夹层形成原因：,冠脉解剖因素,器械技术原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,慢性闭塞病变,导引导管操作不当,导引导丝选择不当,球囊直径大于 病变血管直径,无症状、心电图无缺血、TIMI血流 级，不需特殊处理 直径 2.5mm 的血管 尽量应用球囊长时 间扩张使之再通 直径 2.5mm 的血管 支架覆盖内膜撕裂 片，防止夹层扩展,4、夹层的处理,螺旋形撕裂，首先于撕裂的远端点状植入支架， 防止撕裂继续向远端扩展，然后于撕裂近端点状 植入支架，以封闭夹层 大血管近端夹层导致大面积心肌梗死或缺血，特 别是合并低血压、休克而球囊扩张或支架植入不 成功时，应行急诊 CABG,4、夹层的处理,二、冠脉壁血肿,通常发生在术后6小时内 表现为血液在血管中层的积聚 多数为夹层的一种特殊类型 但真假腔间无直接交通 PCI术中发生率约为6.7%,1、冠脉壁血肿识别,壁内血肿的血管造影表现为逐渐变细的管腔， 无夹层内膜片，三分之一壁内血肿造影无异常， 需要依赖血管内超声明确诊断 壁内血肿的IVUS特征为密度均一、新月形的高 回声区，其超声密度取决于血流速度、红细胞聚 集程度和纤维素含量,1、冠脉壁血肿识别,1、冠脉壁血肿识别,A 血肿,B 血肿吸收,1、冠脉壁血肿识别,夹层,血肿,2、原因,与夹层、冠状动脉痉挛和血栓形成等有关 多发于偏心性斑块病变的对侧血管壁，可向近端 或远端延伸 血肿偏近外弹力膜者(即血肿壁内膜侧较厚、外 弹力膜侧较薄)对血管腔压迫程度相对较轻 球囊加压扩张时冠状动脉穿孔的潜在危险增加,3、冠脉壁血肿的处理,缺少血液出口，血肿可迅速变大压迫血管腔形成突发 的、危重的狭窄，必须紧急处理 球囊扩张，促其转变为夹层以缓解血管梗阻，或置入 支架闭合夹层以保证充分心肌灌注 球囊再扩张时，应在IVUS指导下从内膜破口的远端开 始加压扩张，避免血肿扩展 介入治疗失败或者血肿累及左冠状动脉主干者应及时 外科搭桥,循环中不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔，这种现象称为栓塞 阻塞血管的物质称为栓子，包括血栓、微栓子（粥样斑块、基质及脂质碎片等）和空气,三、冠脉栓塞,1、按发生时间分类,急性支架内血栓： 24内发生 亚急性支架内血栓： 1天-30天 支架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死 晚期支架内血栓： 30天-1年 极晚期支架内血栓： 1年以后,（一）冠脉血栓,2、按血栓确定性分类,肯定的（definite）ST：临床既有以急性冠脉 综合症为表现的急性事件，又有造影或尸检证实的支架内血栓 很可能的 （probable）ST：30天内无法解释的死亡或介入血管相关的急性心肌梗死 推测可能的（possible）ST：30天后出现的无法解释的死亡,术前,支架植入后,最终结果,.冠脉内血栓的识别,冠脉造影： 支架内血栓确切的 X 线影像学特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊 交叉投照时有一个方向无充盈缺损则夹层可能性大 冠脉超声： 特征为黏附于支架内组织，超声强度低于管腔外膜信号50%的团块状物质,.冠脉内血栓的识别,.冠脉内血栓的识别,、形成原因：,病变血管特点,支架本身原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,血管腔小于2.5mm,支架材质,支架表面电位、结构,出凝血情况,一般情况,支架贴壁不良,5、冠脉内血栓处理,无介入条件，可予溶栓药物，血小板b/a受体拮抗剂 即刻将导引钢丝通过血栓病变，恢复血流 再次扩张至残余狭窄 20，且无充盈缺损 如血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖 病变有关，可再次置入支架 较大血栓可考虑用血栓抽吸装置,（二）冠脉微栓塞,（二）冠脉微栓塞,微栓塞发生示意图,（二）冠脉微栓塞,从介入手术类型来看： 定向旋切旋磨支架置入PTCA 从病变的性质来看： 弥漫病变、斑块负荷重、长病变、多支及桥病变,（二）冠脉微栓塞治疗,FC 泡沫细胞；ALS 脂质碎片； T 血栓,抗血小板药物 钙拮抗剂维拉帕米 钾通道阻滞剂尼可地尔 远端保护装置,（三）冠脉空气栓塞,RCA气栓，3个心动周期后消失,（三）冠脉空气栓塞处理,吸纯氧，嘱病人咳嗽 加压注射生理盐水或抽送导丝 较大气栓可考虑抽吸,四、冠脉无复流,闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象 冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=TIMI2级) 无冠状动脉残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻,1、无复流的识别,临床症状 心肌标志物升高,部分病人无症状 大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h） 严重者即刻出现心衰、低血压、心源性休克、甚至死亡,抬高的ST段回落可反映心肌灌注 ST段抬高指数减少(=50%)或ST段抬高指 数增加(=30%)，对判断无复流均有较高 准确性(81%) 我们提出再血管化后30minST段迅速回落是反映心肌有效灌注的最佳时相点,1.3 心电图,A,B,C,D,急性前间壁心肌梗死PCI术前后心电图及冠脉造影,判定无复流: PCI后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞 冠状动脉血流小于TIMI级 或心肌灌注(TMP) 血流分级0-2级,1.4 冠状动脉造影血流分级,血栓病变，支架扩张后血流慢,校正的TIMI帧数评估微循环血流 较精确的识别技术 较传统的TIMI分级客观、定量、可重复、敏感 造影剂到达冠状动脉远端所需的帧数越多,无复 流存在的可能越大,1.5 校正的TIMI帧数计数（CTFC）,各支血管CTFC远端标记位置 E右冠 F.回旋支 G.前降支,造影剂在血管开口及远端分叉充盈确定CTFC第1桢及最后一帧 A.第0桢 B.第1桢 C.为最后一帧,1.6 心肌组织染色分级（MBG,TMPG）,延长冠状动脉造影曝光时间，测定造影剂 在心肌的充盈，即心肌灌注显影和排空 TMPG分级(03级),1.6 心肌组织染色分级（TMPG,MBG）,A 间隔 TMPG 1 MBG 0 LAD B 下壁 TMPG 0 MBG 1 RCA C 下壁小血管持续着色 D 下壁 TMPG 2 MBG 2 后侧壁 TMPG 0.5 MBG 1 E 正常左冠 TMPG 3 MBG 3 F 正常右冠 TMPG 3 MBG 3,我们提出PCI成功综合指标评价体系： TIMI 3级 + CTFC14-28帧 + MBG/TMPG 2-3级,1.7 超声心肌声学造影(MCE),声处理后的造影物质，含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查 受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流 目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一,反映心肌微循环灌注： 特异性高(91%)、敏感性强(93%),介入术后冠脉造影提示TIMI3级血流，MCE显示心肌灌注良好（1分）,介入术前，MCE显示心肌微循环灌注不良（0.5分）,我们建立了MCE评价心肌微循环灌注的定性标准：0-1分的分级体系,我们建立了MCE评价心肌灌注的定量标准： 定量参数及计算体系,定量参数： A:造影剂峰值密度 心肌血容量 TP (ms):达峰时间 心肌灌注速度 AUC(l/s):曲线下面积心肌血流量,1.8 冠状动脉内多普勒压力导丝,准确了解微循环完整性及功能状况的直接方法,1.9 放射性核素运动心肌灌注显像,心绞痛患者PCI前后冠脉造影及心肌核素显像结果 A：PCI前回旋支近段次全闭塞，TIMI2级血流，MBG1级 B：PCI后血管狭窄消失，TIMI3级血流，MBG3级 C：PCI前心肌核素显影示心室下后壁灌注稀疏，PCI后灌注明显改善,反映心肌微循环的灌注，影响因素较多，特异性较差,2、无复流原因,阻力血管(小动脉和直径200 m的前小动脉)功能受损所致 可能机制：