有机磷农药中毒课件_1

有机磷农药中毒的诊疗原则及实施方案,学术专员 易明会,四川好医生药业集团,内容,有机磷农药概述 有机磷中毒调查 有机磷中毒的诊断和诊断的鉴别 有机磷中毒反跳，猝死，中间综合症和迟发性多神经病,四川好医生药业集团,有机磷农药的概述,有机磷农药是一类常见的农药 根据其用途，化学性质和其他特性将其分为杀虫剂，杀菌剂，杀鼠剂，除草剂，脱叶剂等 根据毒性安大鼠口服LD50（急性半数致死量）值划分剧毒，高毒，中毒，低毒四类,四川好医生药业集团,毒物 凡能损害机体的组织与器官，并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用，扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质。 中毒 由毒物引起的疾病 有机磷中毒,四川好医生药业集团,有机磷中毒调查,用有机磷农药服毒是全球重大的卫生问题，每年有数十万人因此死亡 提高抢救有机磷中毒水平意义重大：抢救的成功率提高一半，每年就会挽救5万人的生命,四川好医生药业集团,有机磷中毒的诊断和诊断的鉴别,四川好医生药业集团,一.诊断的主要依据,1.有机磷毒物接触史 在发病前12h内的有机磷毒物接触史对诊断具有较大的意义，而发病前1d以上对急性中毒诊断一般无意义 2.典型中毒症状,四川好医生药业集团,有机磷中毒症状,有机磷农药是一类较为常见的农药。根据中毒症状和体征一般将中毒分为，轻度，中度，重度。 轻度中毒 表现为头晕，头痛，流涎，出汗，恶心，腹痛和无力 中度中毒 除上述以外还有多汗，呕吐，腹泻，轻度缩瞳，视力模糊，胸闷，气短，乏力，表情淡漠，步态蹒跚和肌颤等 高度中毒 神志不清，昏迷，抽搐，大汗漓漓，瞳孔极度缩小，全身肌颤，呼吸困难等,四川好医生药业集团,3.化验检查 （1）对胆碱酯酶活性的测定，有机磷毒物中毒的机制主要是抑制了神经系统胆碱酯酶活性从而引起神经功能的紊乱。 主要测定全血ChE的活性，当小于70%出现中毒症状，下降大40%-50%明显的中毒症状 （2）有机磷毒物的鉴定（当对毒物的种类不清时，对剩余物进行鉴定） （3）尿中有机磷分解产物的测定（如敌百虫中毒时，尿中三氯乙醇高等）,四川好医生药业集团,二鉴别诊断,注意！ 1 在农药使用的季节特别是夏天，要区别夏季常见的疾病于有机磷毒物中毒的区别，避免将其误诊为急性肠胃炎，食物中毒，中暑和感冒或其它种类的农药中毒 鉴别要点：夏季疾病一般不出现大汗，瞳孔缩小，肌颤的胆碱酯酶活性下降,四川好医生药业集团,有机农药中毒与夏季常见病的鉴别要点,四川好医生药业集团,2，与其它农药中毒相鉴别 目前除有机磷农药外还有氨基甲酸酯类（呋喃丹，西维因，渧灭威等）拟除虫菊酯类（敌杀死，速灭杀丁）有机氮类（杀虫双，杀虫脒） 鉴别的主要差别是，有机磷中毒者体表或呕吐物中有一股蒜臭味。,四川好医生药业集团,有机磷毒物中毒的急救治疗,有机磷毒物毒性强，可以通过呼吸道，皮肤黏膜，消化道等途径迅速的引起中毒，尤其呼吸道吸入中毒发病迅速，短时内可能引起死亡，而有消化道吸收的，毒物清理不彻底，导致病程较长，反复较多 因此，在救治的过程中必须采取快速，有力的综合治疗措施。,四川好医生药业集团,在急救过程中是具体的情况，采取最好的急救措施,中毒机制和主要环节 急救措施 救治药物 救治性质 有机磷毒物进入体内 切断毒源防止 治本 继续中毒 毒物和che结合导致 活化酶活力 胆碱酯酶活化剂 治本 酶活力下降 ach大量蓄积作用于 阻断ach对受体的作用 抗胆碱药 治标 胆碱受体 呼吸衰竭 正常人工呼吸维持呼吸功能 呼吸循环衰衰竭 维持呼吸循环功能 死亡,四川好医生药业集团,一 抗毒治疗的主要措施,1.解毒：有机磷毒物进入人体后还未与组织胆碱酯酶结合前，用药物在体内分解或破坏农药，使其失去抑制作用，这类药物为解毒剂 2.使中毒酶活性重活化 3.抑制乙酰胆碱的合成和释放 4.阻断乙酰胆碱对胆碱受体的作用,四川好医生药业集团,有机磷中毒的抗毒剂,1.胆碱酯酶重活化剂 目前此类药物有碘解磷定，氯解磷定，甲磺磷定，双解磷，解磷定或氯磷定： 用法 轻度中毒：解磷定0.4g稀释于葡萄糖注射液或氯化钠注射液20ml中，于10-15分钟内缓慢静脉注射，2小时可重复1次。或用氯磷定0.250.5g，肌肉注射，2小时后可重复1次。 中度中毒：解磷定0.81.2mg稀释于葡萄糖注射液或氯化钠注射液40ml中，缓慢静注。以后每12小时静注0.40.8g,共四次。或用氯磷定0.50.75g，肌肉注射，以后每2小时肌注0.5g，共3次。 重度中毒： 解磷定1.21.6g稀释于葡萄糖注射液或氯化钠注射液40ml中，缓慢静脉注射，半小时后可重复1次，以后每小时静注0.4g,直至症状好转。或用氯磷定0.751.0g，肌注或稀释后静脉注射，以后每2小时肌注或静滴0.51.0g，直至症状好转。,四川好医生药业集团,有机磷中毒的抗毒剂,2.抗胆碱药 （1）M-胆碱受体阻断药：阿托品，山莨菪碱，樟柳碱 （2）中枢神经抗胆碱药，东莨菪碱，本扎托平，丙环定 （3）N-胆碱受体阻断药 美加明，潘必定六羟季铵 除上述药物外，目前用于有机磷中毒的抗胆碱药外还有盐酸戊乙奎醚（长托宁）该药品抗胆碱作用具有选择性，体内的半衰期长，毒副作用小持续时间长等优点,四川好医生药业集团,抗毒剂的应用原则,一 确诊后尽早用药 治疗及时 二 多种抗毒剂伍用（相互补充） 重活化剂与抗胆碱药伍用对有机磷中毒严重的患者有很好的作用效果 三 首次足量给药 短时间内尽快达到有效血药浓度， 临床观察得在救治有机磷中毒时，只有首次肌注或 静注氯解定500-600mg才有疗效 严重中毒 1500-3000mg 四 给药途径合理 抗毒剂（肌肉注射，用药简便，吸收快，作用持续时间长，减少重复用药） 病情危机和注射部位血流缓慢或出现休克时，静脉注射给药 五 酌情重复给药 毒物在体内作用时间长而有些抗毒剂的半衰期短，重复给药可以加强治疗效果 六根据酶活力停药 当中毒患者经治疗主要的中毒症状基本消失，全血中的胆碱酯酶的活性恢复50%-60%停药观察，停药12h以上时考虑出院,四川好医生药业集团,综合对症治疗,急性有机磷中毒除上急救和抗毒治疗外，还要根据具体病情采取相应的对症治疗 一 防止毒物继续吸收 1 吸入性中毒 .尽快离开有有毒区或环境，救护人员做好自身的防护后，给中毒者戴上防毒面具离开有毒环境，使之呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，解开领口，裤带等束缚，及时进行人工呼吸和吸氧，合理使用呼吸剂 2 经皮肤和粘膜吸收中毒 （1） 除去污染的衣物，清除皮肤、粘膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与粘膜； 皮肤接触腐 蚀性毒物者，冲洗时间要求达15-30分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗（注意在清洗过程中不用热水用温水，避免毒物吸收） （ 2）对由伤口进入或其它原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时做局部引流排毒； （3）眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5分钟或3%的硼酸液彻底的清洗；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。,四川好医生药业集团,3.消化系统中毒 反复清洗进入胃肠道的毒物，要尽早尽快的反复彻底的清除胃肠道内毒物，避免继续吸收，而对神志清醒的病人，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐 洗胃 导泻 和洗肠等处理的方法以清除胃内毒物 （1）引吐 在现场或运送途中神志清楚的中毒患者，可及时对咽部进行刺激引吐，使毒物排出 （2）催吐 自饮催吐 中毒者自饮少量的温水和生理盐水，然后用 引吐法刺激催吐，也可自饮大量的生理盐水和1：5000高锰酸钾致饱感 催吐剂催吐 采用1%硫酸锌50-200ml口服或者去水吗啡5-10mg皮下注射,四川好医生药业集团,催吐注意事项,对昏迷状态病人应禁止催吐； 中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐 患有食道静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、 严重心脏病等患者不宜催吐； 孕妇慎用； 当呕吐时，病人头部应放低或转向一侧以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎,四川好医生药业集团,洗胃 越早越彻底，预后越好,方法：对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。清醒病人饮洗胃液200-400毫升后，再用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，洗胃时每次用液体300毫升，洗胃应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。 注意事项： 中毒毒物进入体内时间在4-6小时之内应洗胃，超过4-6小时毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃-血-胃循环，尽管超过6小时，仍有洗胃的指征； 中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作过程中如发生惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对证治疗； 每次灌入洗胃液为300-400毫升，最多不超过500毫升，过多则易将毒物驱入肠中； 强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，有可能引起食道及胃穿孔； 洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔； 挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎； 应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定,四川好医生药业集团,常用洗胃液的作用及注意事项,四川好医生药业集团,加速毒物排泄，减少毒物吸收,多数毒物经小肠及大肠吸收后引起肠道刺激症状，因此欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及洗肠，使进入肠道的毒物尽可能迅速排出，以减少毒物在肠道的吸收 1 导泻 为了进一步清除肠内毒物，洗胃后可以口服或由胃管注入泻剂，一般用50%硫酸镁30-50ml，深度昏迷可用硫酸钠导泻。注意事项：若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法；腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。 2 洗肠 当导泻失败后可用1%微温盐水，1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，以加速毒物吸收后排出,四川好医生药业集团,维持水，电解质，酸碱平衡 经过催吐导泻洗胃等可引起脱水，电解质丢失和代谢性酸中毒等故需及时补充体液，电解质和调节酸碱从而维持水，电解质，酸碱平衡 注意事项：补充的过程中输液不能太快，以免引起或加重肺水肿和脑水肿） 加强护理和防止污染 防止由于患者因深度昏迷或洗胃不当导致的肺部感染，防止呼吸循环突然衰竭或“反跳”发生 合理运用血液灌流和血液透析 一般情况下不考虑但在以下情况下考虑应用 (1)病情较重，血液中胆碱酯酶活性全被抑制或血液中游离的有机磷毒物含量较高 （2）中度有机磷毒物中伴有肝肾功能不全或肾衰竭 （3）在救治过程中由于抗毒药物过多导致中毒 酌情输血和换血（一般情况下不宜输血和换血） 对于急性严重中毒均有一定好处,四川好医生药业集团,有机磷中毒反跳，猝死，中间综合症和迟发性多神经病,四川好医生药业集团,有的患者经抢救治疗好转后，在之后的1-7d病情突然急剧恶化或突然死亡，临床上称为“反跳”或“猝死”,四川好医生药业集团,有机磷中毒反跳，猝死，中间综合症和迟发性多神经病,反跳 重新出现的中毒症状加重，出现在中毒后1-3d 发生反跳的原因 一毒物消除不彻底 二 抗毒药物使用不当（阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和时间过长 三 毒物经肝氧化毒性变强（如乐果氧化为氧化乐果，对硫磷氧化为对氧磷等毒性均加强） 四，接受治疗时间过晚,四川好医生药业集团,猝死 有机磷农药和过量的阿托品对心脏的有害作用从而加重心脏的功能障碍和损害，导致心跳骤停而猝死 中间综合症 意识清醒但声音嘶哑，吞吐困难，抬头无力，胸闷呼吸困难 （在文献报告中，发生中间综合症的中毒患者，一般是阿托品等抗胆碱药品应用剂量大和时间长，而复能剂用的少或没用） 迟发性多神经病（文献报道，此症状的发生是由于肌肉注射大量的山莨菪碱可引起此病变）,四川好医生药业集团,在救治有机磷中毒中，要救治及时和处理得当，则上述的四种情况可避免或减少发生！ 故：预防四者发生尤其重要！,四川好医生药业