有有机磷中毒课件

有机磷杀虫药中毒 河大一附院急诊科 王玉珍,农药中毒,最常见为有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、有机氯、杀虫脒等。 其次为杀霉菌剂、杀鼠剂及个别除草剂(如百草枯)等。,我国目前农业杀虫药以有机磷最为普遍，对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,理化性质： 有机磷酸酯多为有特殊气味的油状液体，挥发性很强，少数为黄白色固体，易溶于多种有机溶剂，不溶或微溶于水。在碱性环境中易分解失效，在酸性环境中稳定。 敌百虫在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏。,有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量分四类,一、剧毒类LDso10mgkg，如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059、杀虱多)、对硫磷(1605、一扫光)等。 二、高毒类 LDs0 10100mgkg，如甲基对硫磷、甲胺磷(多灭磷、克满隆)、氧乐果、敌敌畏、磷胺(大灭虫)、速灭磷(磷君)、马拉氧磷(氧马拉松)等。 三、中度毒类LDs0 100 1000mgkg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷(永伏虫)、乙酰甲胺磷(高灭磷)、除草磷、等。 四、低毒类LDs0 1000-5000mgkg，如马拉硫磷(马拉赛昂、4049)、辛硫磷(肟硫磷、腈硫磷)、氯硫磷。,有机磷杀虫药中毒的常见原因： 1生产性中毒 在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或吸人呼吸道所致。 2使用性中毒 发生中毒的原因是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤收，以及吸人空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。 3生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食人污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，后迅速分布全身各脏器，其中肝脏浓度最高，并在肝脏内代谢进行生物转化，氧化后毒性增强，分解后毒性降低。对硫磷氧化成对氧磷毒性增强300倍。吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾脏排泄，48小时后完全排出体外。,中毒机理（下图）,乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图 有机磷酸酯类进入人体后，其磷酸酯与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱能神经释放的乙酰胆碱过多积聚，引起胆碱能神经及部分中枢神经功能过度兴奋，继而转入抑制和衰竭，产生中毒症状。,M2,调控Ach释放,临床表现,一、急性中毒 急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发病，多汗、流涎、烦躁不安等。 口服中毒在10min至2h内出现症状。出现恶心、呕吐、腹痛等症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。 呼吸道吸入后30分钟出现视物模糊、呼吸困难等。,（一）毒蕈碱样症状 这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。 支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,（二）烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,(三)中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。,急性中毒可分为三级： 轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。 中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。,迟发性神经病 急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重并中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。 反跳 乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胄肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。,中间型综合征 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小,实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标, 对中毒轻重, 疗效判定和预后估计均极为重要。以正常人全血胆碱酯酶活力为100%，70%-50%为轻度中毒, 50%-30%为中度中毒, 30%以下为重度中毒. 尿中有机磷杀虫药分解产物测定,诊断,根据有机磷杀虫药接触史和中毒表现可作出诊断，如全血胆碱酯酶降低即可确诊。 急性中毒程度分级： 轻度中毒 以 样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50% 中度中毒 样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30% 重度中毒 除M、N样症状为外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30% 以下。,治疗,一、迅速清除毒物 立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。,紧急复苏,有机磷农药中毒常死于肺水肿、呼吸中枢衰竭、呼吸肌麻痹，紧急采取机械通气治疗。急性肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱、吗啡。,二、解毒药的使用 （一）胆碱酯酶复活药 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有解磷定和氯磷定此外还有双复磷和双解磷。,胆碱酯酶复能剂作 用机制示意图,胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒性作用较为明显，对M样症状和中枢样症状无作用。早期、足量应用使 CHE活性50%60%，肌颤消失。剂量也需根据轻、中、重三种不同病情调整。 氯磷定 复能作用强，副作用小。 碘解磷定 复能作用差，副作用小。 双复磷 复能作用强，副作用大。,中毒时间过长时磷酰化胆碱酯酶已老化，不能再与解磷定类药物形成磷酸化解磷定，也就难以恢复胆酯酶的活力了，一般不超过3天。乐果、氧化乐果可稍延长。 防止用药过量中毒：肌肉震颤、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等。 用药过多过快可引起呼吸抑制，应立即停药，用大量维C及补液来解毒及排泄，施行人工呼吸。,（二）抗胆碱药 胆碱受体分M、N受体， M受体分3个压型M1、M2、M3。肺组织M1，心脏M2，平滑肌和腺体M3。N受体2个压型N1、N2，神经节和节后神经元为N1受体，骨骼肌为N2受体。,抗胆碱药或称胆碱受体阻滞药，它们能和乙酰胆碱(ACh）争夺胆碱受体(ChR)，对抗ACh的作用，因而表现胆碱能神经功能被阻滞的种种效应。根据它们作用的ChR不同，抗胆碱药一般可分为下列几类： 1. M-ChR阻滞药：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等。 2. N-ChR阻滞药: (1) 神经节阻断药(N1-ChR阻断药)：美加明等。(2) 骨胳肌松弛药(N2-ChR阻断药)：筒箭毒碱等。 3. 中枢性抗胆碱药：苯海索（安坦）等。,阿托品 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。根据轻、中、重三种病情而选用不同的剂量。 轻者给予阿托品12mg，皮下或肌内注射，每隔12h重复用药。 中度中毒者予以阿托品25mg，静注，每1520min重复一次。 重度者给阿托品510mg，每1015min重复一次，待达到阿托品化以后或症状明显缓解时，可酌情减少药量或延长用药间隔时间。待治疗达到 阿托品化 后，逐渐减量，防止阿托品过量或中毒。,阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少可托品剂量或停用。 如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。,阿托品正由于对M1、M2、M3受体均有作用(无选择性)，故常常疗效和许多不良反应同时出现；当用药剂量过大时，更易出现一系列有害反应。,盐酸戊乙奎醚对M受体亚型M1、M3受体选择性强，对M2受体选择性较弱。动物实验和临床研究结果指出，盐酸戊乙奎醚主要选择性作用于M胆碱能受体亚 型M1、 M3，而对M2无明显作用；因此，其主要作用部分是脑、腺体和平滑肌等，而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。,盐酸戊乙奎醚（长托宁）对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，和阿托品相比，在多方面具有优越性，表现在比阿托品毒副作用少或轻，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面和持续作用时间长。,有机磷杀虫