成人股骨头缺血性坏死保守治疗.docVIP

成人股骨头缺血性坏死保守治疗的现状 成人股骨头缺血性坏死其病因多样化，确切的发病机制不详，致残率高。目前仍是世界骨科界的一大顽症，层出不穷的治疗手段也暗示着其治疗尚难以理想。由于患者年龄不同，修复方式和能力的差异，坏死面积不同和位置各异，诊断时分期不一，因此全世界范围尚无单一诊疗方法能治愈所有的股骨头坏死。保守治疗适应症：诊断为早期股骨头坏死倾向保守治疗，主要针对：0期、期、期，中青年人，坏死面积小于30%、最好小于15%，坏死区位于内侧或中央，这些病人的股骨头尚存修复能力；对外侧区小的坏死选择保守治疗要慎重、并密切观察病情变化；老年患者，65岁以上，由于身体状况较差，术后并发症多，在患肢疼痛不是很严重，功能中度受限者；另外对一些有手术禁忌症病人也可采用一些中医疗法。目前对早期股骨头缺血性坏死是保守治疗还是手术干预仍存在很大争议。保守治疗方法：观察治疗、限制性负重；药物治疗：西药：降脂药、抗凝药、血管扩张药、双磷酸盐类，中药：丹参酮、川芎素、葛根素、丹参-红花注射液等，辨证论治的不同方药；物理治疗：电刺激、高能冲击波、高压氧等；放射介入：1、观察治疗、限制性负重：Hernigou et al回顾了40例MR确诊为小的、无症状I 期股骨头坏死病人进行观察，随访11年88%进展为有症状、73%显示塌陷。从这个研究中得到重要信息：小损伤最终也会塌陷，预防性的手术干预可慎重考虑。在对一组819例股骨头坏死病人给予限制性负重，结果很差。随访34个月，80%失败，4年后出现股骨头塌陷和关节炎，大部分病人在短期内需要髋关节置换。结论是限制性负重治疗股骨头坏死是不适当的，只能作为辅助手段。2、药物治疗：目前治疗股骨头坏死全世界都没有“特效药”，也没有特殊的预防办法。现在所用的中药和西药治疗都是针对已知的、不同的病理生理环节进行干预，而不是针对病因-发病机制。凝血异常相关的药物：血管栓塞是股骨头坏死发生的病理生理途经，针对高凝状态、纤维蛋白溶解低下、有血栓形成倾向的患者。西药有司坦唑醇（康力龙）、华法林、低分子肝素和依诺肝素等。药物可直接作用于股骨头坏死区，早期应用可阻止或延缓股骨头坏死的进展，促进坏死区愈合。Glueek对23例、期病人采用依诺肝素治疗，60mg/日，共12周，随访2年以上，14例无进展，9例失败。血管扩张剂：伊洛前列腺素作为血管扩张剂已用在股骨头坏死。据报道，17例早期股骨头坏死用此药治疗后一年后有改善。降脂药：激素和酒精诱发高血脂是股骨头坏死的危险因素，股骨头坏死病人6085%血脂升高。他叮类药物可降低血脂水平和解除激素诱导骨祖细胞向脂肪细胞转化。据Pritchett报道，在284例接受激素治疗的病人中，服用他叮类药物随访5年，仅1%病人（3例至少5年后）发生股骨头坏死，而服用激素发生骨坏死发病率是320%。 Pritchett推荐在开始服用激素前，就要服用他叮类药物，防止骨坏死和骨质疏松。治疗骨质疏松药：双磷酸盐制剂抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，使成骨细胞成骨。股骨头坏死基于骨破坏、骨吸收增加，导致股骨头塌陷，双磷酸盐制剂对修复有帮助，理论上减慢股骨头坏死的进展。目前国内外已广泛应用，已有肯定疗效的报道。Agarwala et al 在一组 60个病人，100个病髋应用阿仑磷酸钠治疗。病人疼痛、致残分数、站立、和行走时间、髋关节运动范围都有明显改善。随访X线片，采用Ficat and Arlet 分期，一年分期进展率14%，两年进展率28%，两年以上54%。Agarwala et al 认为阿伦磷酸钠不能治愈股骨头坏死，但阿伦磷酸钠能明显延缓疾病的进程，改善运动范围、减轻骨髓水肿和关节渗出、很好的疼痛减轻、其次减少止痛药的应用和延缓外科手术。 中医中药治疗：中医认为股骨头坏死属“骨痹”乃六淫致病，外感寒湿。中医治疗股骨头缺血性坏死，以补益肝肾、活血化淤为基本方法，只适用与股骨头坏死的初期患者，仍属探索阶段，并且具有不确定性的因素。活血化淤改善微循环的药物，目前国内中药组方较多。主要为丹参和川芎嗪等，它们主要作用机理主要为抑制血小板释放，减轻血管炎性反应，解除血管平滑肌痉挛，降低全血和血浆黏度及红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原的产生。现代研究川芎有抗栓溶栓作用。我国对SARS期股骨头坏死患者采用活血化瘀和其他综合治疗的疗效是肯定的，明显低于国外有关自然进展显示的塌陷。 3、物理疗法：电刺激、高能冲击波、高压氧、放射介入电刺激：治疗早期股骨头坏死是一种有用的方法。脉冲电刺激对坏死区有促进成骨活动趋势。高能体外冲击波（ECSW）：近十年试用于治疗早期股骨头坏死，对、期股骨头缺血性坏死的疗效是肯定的。体外冲击波治疗机制并不完全清楚，它能改善股骨头受累区的血管供应。据台湾王清贞报道，45例57髋分为ECSW（24髋）及髓心减压植骨（28髋）两组，经至少2年随访，结果显示ECSW组病灶从期进展至期（股骨头塌陷）及病灶消散的病例明显优于髓心减压组。需强调的是低剂量冲击波治疗仪对ONFH无效。 高压氧、放射介入：目前认为治疗早期股骨头缺血性坏死证据不足。 即使目前没有特效药，药物治疗股骨头坏死近年仍受到极大关注，股骨头缺血性坏死是疾病进展的末端，对病人制定保守治疗通用策略很难，而且药物治疗效果目前很有限，制定个性化的保守治疗方案就更困难，治疗尽可能根据发病时全身状况的不同做相应的治疗。