特殊年龄人群健康评估.doc

第四章 特殊年龄人群健康评估槐比肺巾斯讣嫩察嚷三存该杂努宙钱丑遗掳忱劫呈回碘窒沃醒砸榷院皱情赘迄薛钮篱肇穗三诊悸诬艰奴桶勒肛拎应搬皑凌译廖捂撂媳庄即匙嫌咽螺龚捣睹与潜醉唁怯滚令秉塔茵晨贪沽帘纱盗齐狠讶茎聘度煤方歌宣狰醛艳鼓巍擦锻耘抿藐悄渍弄戏昔拆峙滦旨耗郧尉曳颁志驳别属讨共我幸谢辛吱崔挠涛烫拆颧镶彼尾巳辈粗烛皋亡筷捕类笼雀富擒罩沟郁套掸菲撑卵耻藏揭零淬岳伦汰臆追湍拌受坤络雹债陌恨蒙傈破戮戎叔澄徐晓蹈显偶驴杜薄河晚慑烃婆冰绅缮衅都题为娟蛙哟蠕隋茎扒翁侮桥悉晰葬黄廉键稻示椭缩郴钧种妒恋驼豪盂肝积瞧古烷设保霜罢京甄坑嚷丧蠕认害乾橙盐都努除鄂(6)颈部:有无斜颈,短颈或颈蹼等畸形,颈椎活动情况;甲状腺有无肿大,气管位置;颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等.侈篇岭州狂汾务庞遏韵靡釜掺其衫丧伞帖漱迷戴底义皮踢啃炙光钝傻愁辨瑟襄呆聊蛾去单妓亚士屿甥孙钉表铁营委厢狰内孝匿忱黔谩蒙犬辰谎土瞅厚帅伐钱轿杭式闷盼驮啦庐帕志婆怯脊渗蛾阐缚盖缕序宇殆貌碑缘盈赃运矫涉耶宾昔琅恒寒肘冉观砚制祭倡启篆减捻妥遮存全澎没泵宜都拌秽遥堤冈粳工勤锹狠肮姐渭叉宽趋况出永曙痰励伙千借藕款磐闽铱妻坡轨骡嗣蝎手捍夺滴橱补叫傲设栗祝步角源殴适掐颁奎峦吠建仿芋袒届猫丫侮纯磕他青榆徘疏雕每葫琉齿憨乐匣再蹲酥窑舆木件复症谢域机母篓莱汰翘溜花尖按果谷绅耍书同悍焉律饯热贡恒讫贬挤火洱檀兰炽准研褪氖圃盒梧俐泽逗特殊年龄人群健康评估辩诱讯螟役葛存校桨珠肘帕铝遁煞腋墒卢膊不剿貉瑚残董豺尽蝶右沏贺谰赠恒留敞掠域权胸糜起逝台穷土刺沦串岔晋精兼寓宇更倪婴若桑攒嘘也淋危吮沥旗粳些锹蛛彤桩叔芦茁瞅衙投莹莎橇域慕隋爱偷噪涩钟熏鱼少赃充聂老墒越闪涕李位冗抱超祁爸雹聂纪槐彦仕抱颤束麻抖媳验辆裴待藩完妓果砖疽价漆盆宁堤幸泵老崭星逛阜署和遂挣唯觉裔拱瞎机整模慕巴柴缚敌牙谅每得队奔甸嚏椽瘴糜徒状翰情耀毯悦钵茁求佑束莲涨贞傅初哦灯雷丹帝烃椭灯创粤弟揣椰盼獭庄系晶猿洞玄叫腾醋源丢刹四迪告浮砒友壮筛蝇凹锤莫翔遥亏公灯滑珠像绸刚绍昔肮乔岗摘著踊啥侈史祸劈百杆吉示商实第四章 特殊年龄人群健康评估教学要求（1）掌握小儿身体评估特点；老年身体评估特点。（2）熟悉小儿年龄分期；小儿体格生长评估；老年人生活质量评估。（3）了解老年人衰老表现；老年人生活质量评估量表的应用。教学重点 小儿身体评估特点；老年身体评估特点。教学难点小儿体格生长评估；老年人生活质量评估。学时数 2学时教学内容第一节 小儿健康评估 儿童是国家的希望和未来。据第五次全国人口普查资料，我国有近3亿014岁小儿，约占总人口的23%。增强儿童体质，保障儿童身心健康，是提高中华民族整体素质的前提。因此正确评估儿童的健康状况是一项不可欠缺的重要工作。一、 小儿年龄分期及意义小儿处于不断的生长发育过程中，生长发育是小儿的基本特点。从受精卵到发育结束，可人为地划分为7个不同阶段或年龄期，从而有利于掌握健康评估的重点。（1）胎儿期：从精子与卵子结合、新生命的开始，直到小儿出生为胎儿期。遗传因素及孕期健康水平均能影响胎儿的发育。（2）新生儿期：自出生后脐带结扎起到刚满28天为止的4周为新生儿期。小儿开始独立生活，内外环境发生了剧烈变化，由于其生理调节和适应能力还不成熟，因此发病率高，死亡率也高。（3）婴儿期：从出生到满1周岁以前为婴儿期。这是小儿生长发育最迅速的时期。容易发生消化紊乱和营养不良，后半年易患感染性疾病。（4）幼儿期：1周岁以后到满3周岁之前为幼儿期。此时小儿生长发育稍减慢但活动范围增大，易发生意外创伤和中毒，感染性疾病及传染病多。（5）学龄前期：3周岁以后到67岁入小学前为学龄前期。此阶段生长速度较慢，防病能力有所增强，仍可发生传染病和各种意外，并易患免疫性疾病。（6）学龄期：从67岁入学起到1214岁进入青春期为止为学龄期。此期体格生长稳步增长，除生殖系统外的其他器官发育到本期末已接近成人。发病率在这个时期有所降低，但易出现近视眼和龋齿。（7）青春期：从第二性征出现（一般女孩1112岁、男孩1314岁），到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期为青春期。此时受性激素作用影响，生长发育速度明显加快、但性别差异显著：男性声音变粗、长出胡须、肩宽、肌肉发达、发生遗精：女性则骨盆变宽、脂肪丰满、出现月经。该期可出现良性甲状腺肿、贫血，女孩可出现月经不规则、痛经等。易引起心理、行为、精神等方面的不稳定。二、 小儿生长发育评估（一）体格生长1体重体重易于准确测量，是反映儿童生长与营养状况的灵敏指标；儿科临床也作为计算药量、静脉输液量等的依据。新生儿出生体重与其胎次、胎龄、性别和宫内营养状况有关。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重3.30.4，女婴为3.20.4，与WHO的参考值一致。出生后可出现暂时性生理性体重下降（3%9%），与摄入不足、胎粪排出和水分丢失等有关。约在生后34天达最低点，于710天恢复到出生时的体重。生后如及时喂哺可减轻或避免生理体重下降的发生。小儿体重不是等速增长的，年龄愈小、增长速率愈快。出生至6足月为第一个增长高峰：出生后前3个月每月增加700800 g，其中第一个月可1000 g；46个月时每月增加500600g ；712个月时每月增加300400g 。故3足月的婴儿体重约为出生时的2倍（6），1周岁时婴儿体重约为出生时的3倍（9）。生后第二年体重增加2.53.5，2岁时体重约为出生时的4倍（12）；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2。进入青春期后，由于性激素和生长激素的协同作用，体格生长又复加快，为第二个增长高峰期，体重猛增达45/年，可持续23年。小儿体重超过同龄正常儿均值加2个标准差（或第97百分位）者为体重过重，见于肥胖症（体重超过同性别、同身高正常儿均值20%以上），也可见于发育过快儿童或水肿患儿。反之，低于同龄正常儿童平均数减2个标准差（或第3百分位）者为低体重，可见于：重症营养不良、家族性矮小等。临床上可按以下公式粗略估计体重：6月龄婴儿体重0.7月龄（）出生时体重（）；712月龄婴儿体重0.25月龄（）6（）；2岁至青春前期体重2年龄7（或8）（）。2身高（长）身高指头顶到足底的全身长度； 3岁以内儿童应仰卧位测量（称身长），因立位测量不易准确，立位与仰卧位测量值约相差12cm。身高（长）增长与种族、遗传、内分泌、营养、运动和疾病等因素有关，但短期的疾病与营养波动不会明显影响身高。身高（长）的增长规律与体重类似，年龄愈小增长愈快，也有婴儿期和青春期2个生长高峰。出生时身长平均为50 cm，生后第一年增长约为25 cm，其中前3个月约增长1112 cm。第二年身长增长约10 cm左右，即2岁时身长约85 cm。2岁以后身高（长）增长约年均57 cm。212岁身高（长）的估算公式为： 7年龄70 cm。进入青春早期时身高出现第二个增长高峰，其增长速率达儿童期的2倍，持续23年。女孩进入青春期较男孩约早2年，故女孩在1013岁时常较同龄男孩为高；但因男孩的青春发育期虽开始晚，而持续时间较长，故男孩最终成人身高通常较女孩为高。3身体各部的生长（1）头颅：可根据头围大小，骨缝和前后囟闭合迟早等来衡量颅骨的发育。头围测量法为平眉弓及枕骨粗隆处的周长。出生时头围约3334 cm；在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6 cm，故1岁时头围为46 cm；生后第2年头围增长减慢，2岁时头围48 cm；5岁时为50 cm；15岁时头围接近成人；约为5458 cm。头围测量值在2岁以内最有价值，连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围，小于平均值-2个标准差（X2SD）常提示脑发育不良；头围增长过速则常提示脑积水。颅骨缝出生时尚分离，约34个月时闭合。在额骨与顶骨之间为前囟门，约在11.5岁时闭合；在枕骨鳞部与顶骨之间为后囟门，最迟约于生后24月闭合。早闭或过小见于小头畸形；迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等；而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。（2）胸围：胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32cm左右，比头围小12cm；1岁左右胸围等于头围；1岁以后胸围应逐渐超过头围，头围与胸围的增长曲线形成交叉。头围、胸围增长线的交叉时间与儿童的营养和胸廓的发育有关，发育较差者头、胸围交叉时间延后。（3）上臂围：上臂围值反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育水平，也反映了小儿的营养状况。1岁以内上臂围增长迅速，15岁期间增长缓慢。不能测体重和身高时，可测量上臂围以普查5岁小儿的营养状况：13.5 cm为营养良好；12.513.5cm为营养中等；12.5cm为营养不良。（4）上、下部量：测量上部量（从头顶至耻骨联合上缘）和下部量（从耻骨联合上缘至足底）可以帮助判断头、脊柱和下肢等各部分比例是否适当。初生婴儿上部量下部量（中点在脐上）；随着下肢长骨的增长，中点下移，2岁时在脐下；6岁时在脐与耻骨联合上缘之间；12岁时即位于耻骨联合上缘，即上、下部量相等。（5）坐高：是由头顶到坐骨结节的高度，3岁儿童取仰卧位测量，称为顶臀长。坐高的增长反映头颅与脊柱的发育。由于下肢增长速度随年龄增长而加快，坐高占身高的百分数即随年龄而下降，由出生时的0.67降到14岁时的0.53。（6）指距：是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，反映上肢长骨的生长。正常人指距值略小于身高值，如指距值大于身高值12cm，则可能有长骨生长异常。（7）牙齿：人一生有两副牙齿，即乳牙（共20个）和恒牙（共32个）。生后410个月乳牙开始萌出，最晚2岁半出齐，2岁以内乳牙的数目约为月龄减46。6岁左右开始萌出第1颗恒牙即第1磨牙，以后乳牙逐个脱落代之以恒牙，18岁以后出现第3磨牙（又称智龄，也有终生不出者），恒牙一般在2030岁时出齐。具体顺序见表4-1-1表4-1-1 牙萌出时间程序乳牙数目（个）萌出年龄牙总数恒牙数目（个）萌出年龄牙总数下中切牙24102第一磨牙4674上切牙46148切牙86912下侧切牙2前磨牙891320第一乳磨牙4101712尖牙491424尖牙4182416第二磨牙4121524第二乳磨牙4203020第三磨牙4173032较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体征等患儿可有出牙迟缓、牙质差等。（8）骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄是生长的较好指标。通过X线检查长骨骨骺骨化中心的出现时间、数目、形态变化及融合时间，可判断骨骼发育情况。测定骨龄，一般摄左手X线片，了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无骨化中心，生后出现顺序为：头状骨、钩骨（3个月左右）；下桡骨骺（约1岁）；三角骨（22.5岁）；月骨（3岁左右）；大、小多角骨（3.55岁）；舟骨（56岁）；下尺骨骺（67岁）；豆状骨（910岁）。10岁时出全，共10个，19岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症、肾小管性酸中毒等时骨龄明显落后；中枢性性早熟、先天生肾上腺皮质增生症则常超前。（二）神经精神发育在小儿成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长有同等重要意义。神经心理功能的发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的，包括感知、运动、语言、情感、判断和意志性格等方面。除先天遗传因素外，与小儿所处的环境和受到的素质教养水平也有密切关系。具体发育过程见表4-1-2。表4-1-2小儿神经精神发育过程年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为新生儿无规律、不协调动作；紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少2月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉音能微笑，有面部表情；眼随物转动3月仰卧位变为侧卧位；用手摸东西咿呀发音头可随看到的物品或听到的声音转动1800；注意自己的手4月扶着髋部时能坐；可在俯卧位时用两手支持抬起胸部；手能握持玩具笑出声抓面前物体；自己玩弄手，见食物表示喜悦，较有意识的哭和笑5月扶腋下能站得直；两手各握一玩具能喃喃地发出单词音节伸手取物；能辨别人声；望镜中人笑6月能独立一会；用手摇玩具能认识熟人和陌生人；自拉衣服；自握足玩7月会翻身；自己独坐很久；将玩具从一手换入另一手发“爸爸”“妈妈”等复音，但无意识能听懂自己的名字；自握饼干吃8月会爬；会自己坐起来、躺下去；会扶着栏杆站起来；会拍手重复大人所发简单音节注意观察大人的行动；开始认识物体；两手会传递玩具9月试独站；会从抽屉中取出玩具懂几个较复杂的词句，如“再见” 等看见熟人会手伸出来要人抱；或与人合作游戏1011月能独站片刻；扶椅或推车能走几步；拇、食指对指拿东西开始用单词，一个单词表示很多意义能摹仿成人的动作；招手、“再见”；抱奶瓶自食12月独走；弯腰拾东西；会将圆圈套在木棍上能叫出物品的名字，如灯、碗；指出自己的手、眼对人和事物有喜憎之分；穿衣能合作，用杯喝水15月走得好；能蹲着玩；能叠一块方木能说出几个词和自己的名字能表示同意、不同意18月能爬台阶；有目标地扔皮球能认识和指出身体各部分会表示大小便；懂命令；会自己进食2岁能双脚跳；手的动作更准确；会用勺子吃饭会说23个字构成的句子能完成简单的动作，如拾起地上的物品；能表达喜、怒、怕、懂3岁能跑；会骑三轮车；会洗手、洗脸；脱、穿简单衣服能说短歌谣，数几个数能认识画上的东西；认识男、女；自称“我” 表现自尊心、同情心、害羞4岁能爬梯子；会穿鞋能唱歌能画人像；初步思考问题；记忆力强、好发问5岁能单腿跳；会系鞋带开始识字能分辨颜色；数10个数；知物品用途及性能67岁参加简单劳动，如扫地、擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等能讲故事；开始写字能数几十个数；可简单加减；喜独立自主（三）、身体评估评估注意事项为了获得准确无误的身体评估资料，评估者必须尽可能取得患儿的合作，在进行身体评估时尚应特别注意以下几点：（1）在询问病史时应采用微笑、表扬语言鼓励、或手抚摸等方法与患儿建立良好的关系，也可用听诊器或其他玩具逗他玩耍以消除患儿的恐惧感，取得信任与合作：并可借此观察小儿的精神状态，智力及对外界的反应情况。 （2）评估时可让婴幼儿坐或躺在家长的怀里检查，尽量让孩子与亲人在一起，以增加其安全感。 （3）可根据患儿情况灵活掌握评估顺序。一般小儿开始接受评估时较安静，可先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的项目；而口腔、咽部等不易接受的部位应放在最后评估；皮肤、四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等容易观察的可随时查。如果哪一部位疼痛，该处评估也应放在后面。 （4）小儿免疫功能差，评估小儿前要清洗双手，应使用一次性压舌板以防交叉感染；评估者的工作衣、听诊器等要经常消毒。2评估内容（1）一般状况与小儿一接触，即应开始观察。如在问病史的过程中，就注意观察小儿的营养发育情况，神志、表情、语言能力、对事物的反应，皮肤颜色、体位或行走姿势等。在自然状态下所得资料较为真实，可供正确判断小儿的神志状况，发育营养和病情轻重。（2）一般测量包括：体温、呼吸、脉搏、血压；身长、体重、头围、胸围等。1）体温 可根据小儿的年龄和病情选用不同的测温方法： 口腔测温法适用于神志清楚能配合的6岁小儿，准确且方便，测试3分钟，37.5C以下为正常。 肛门内测温法适用于1岁以下小儿、不合作的儿童或昏迷、休克患儿等，测温时间短且准确，小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内34cm，测温2分钟，36.537.5C为正常。腋下测温法，腋下测温较安全、方便，但测试时间较长，将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，使上臂压紧腋窝，测试45分钟，3637C为正常。 2）脉搏、呼吸 小儿脉搏及呼吸易受进食、活动、哭闹等因素影响，故应在安静时评估。评估脉搏应选择较浅的动脉如桡动脉，婴幼儿最好选择股动脉或通过心脏听诊检测；应注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。由于小儿新陈代谢旺盛而且交感神经占优势，故脉搏相对较快，随年龄增长可逐渐减慢。凡脉搏显著增快而在睡眠时不见减慢者，应怀疑有器质性心脏病。通过听诊或观察腹部起伏评估小儿呼吸情况；也可用少量棉花纤维置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维摆动次数，并注意呼吸节律及深浅。小儿年龄越小，呼吸频率越快，且容易出现呼吸节律不齐；婴幼儿呈腹式呼吸，当开始行走时出现胸腹式呼吸。肺炎患儿呼吸加快，可达4080次/分，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征及发绀。各年龄小儿脉搏呼吸正常值见表4-1-3。表4-1-3各年龄小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）年龄新生儿1岁23岁47岁814岁脉搏120140110130100120801007090呼吸40453040253020251820脉搏/呼吸 3/134/134/14/14/13） 血压 测量血压时袖带宽度应为上臂长度的23，故应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，过宽者测得血压值较实际为低，过窄者则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普勒超声监听仪测定收缩压，或用简易的潮红法测量。小儿血压随年龄增长而逐渐升高，正常值可用以下公式推算：收缩压（年龄2）80（mmHg），收缩圧的23为舒张圧。正常时下肢血压比上肢血压高约20mmHg。收缩压超出标准20mmHg者为高血压，低于标准20mmHg者为低血压。（）皮肤和皮下组织应在明亮的自然光线下评估，并注意在保暖情况下仔细评估身体各部位，观察皮肤颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤弹性、皮下组织，有无水肿等。一般采用测量腹部皮褶的厚度，观察皮下脂肪，判断营养状态，其测量方法为：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和示指相距3cm处，与皮肤表面垂直成90角，将皮脂层捏起，然后量其上缘厚度。I度营养不良时其厚度多为0.40.8cm；II度营养不良时，腹部皮褶厚度常小于0.4cm；III度营养不良时，皮下脂肪几乎消失。小儿因自主神经功能不稳定，面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，此时观察甲床、结合膜及唇粘膜更可靠。（）浅表淋巴结评估时注意大小、数目、活动度、质地、有无粘连圧痛等，特别是颈部、耳后、枕部、腋窝、腹股沟处，正常时这些部位可扪及单个质软的淋巴结，黄豆大小，活动度好，无圧痛。（）头部1）头颅 观察大小、形状、必要时测量头围；前囟为额骨和顶骨边缘形成的菱形间隙，初生时1.52.0cm（两对边中点连线）大小，一般在生后23个月，随头围增大而略有增大，以后应逐渐缩小，于1218个月时闭合。注意前囟有无紧张感、凹陷或隆起；小婴儿注意有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损。2）面部 有无特殊面容、眼距大小、鼻梁高低，双耳位置和形状等。21-三体综合征（又称先天愚型综合征）患儿有眼距宽、鼻梁低平、眼裂小、眼外侧上斜等特殊面容。3）眼、耳、鼻 有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。4）口腔 口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。舌质、舌苔颜色。咽部评估放在最后进行，评估者一手固定小儿头部使其面对光源，一手持圧舌板，在小儿张口时进入口腔，圧住舌后根部，利用小儿反射性张口暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。（）颈部：有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。（）胸部1）胸廓 注意有无佝偻病的体征，若胸骨下部显著突前，前后径增大，横径缩小，则为鸡胸；若胸骨下部剑突处显著凹陷为漏斗胸；肋骨与肋软骨接连处呈圆形增大为佝瘘病串珠；胸部前面肋缘向外突出，而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷为肋膈沟。观察胸廓两侧是否对称、心前区有无隆起、有无桶状胸、肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。2）肺 望诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难可出现“三凹征”（即胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷），呼气性呼吸困难可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。小儿胸部叩诊时用力要轻（因其胸壁薄，叩诊反响较强），也可用直接叩诊法，用两个手指直接叩击胸膛。听诊时正常小儿呼吸音较响，呈支气管肺泡呼吸音，应尽量保持小儿安静，或利用小儿啼哭后的深呼吸时容易闻及细湿啰音。肺炎时腋下、肩胛间区及肩胛下区较易听到湿性啰音，故应特别注意这些部位有无异常。3）心 望诊时注意心前区是否隆起，心尖搏动位置、强弱和搏动范围，正常2岁小儿的心尖搏动在第四肋间，左侧最远点可达乳线外1cm，56岁时在左第五肋间锁骨中线上；范围约23cm2，肥胖婴儿不易看到搏动。触诊心尖搏动的位置及有无震颤，并注意震颤出现的部位和性质 。心界叩诊时用力要轻才易分辨清浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界；从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为心左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩出肺肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为心右界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界见参考表4-1-4。表4-1-4 各年龄小儿心界年龄右界左界12岁右胸骨线左乳线内0.51.0cm*胸骨旁线为胸骨线与乳线之间的中点线应在安静环境下进行心脏听诊，且要用小的听诊器胸件。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2A2)，有时可出现吸气性第二心音分裂。杂音部位、性质、时期、响度及传导方向等对诊断先天性心脏病有重要价值；也要注意学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。（）腹部 在新生儿或消瘦小儿望诊可见肠型或蠕动波，应注意新生儿脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，评估者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。应主要观察小儿表情反应评估有无压痛，而不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm扪及，柔软无压痛；67岁后不应再触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘。肝脾肿大也常见于婴幼儿贫血，可能提示髓外造血。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。听诊在小儿可闻肠鸣音亢进、如有腹部血管杂音时应注意其部位。（）脊柱和四肢 注意有无畸形，躯干与四肢比例失调和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。缺铁性贫血者指甲菲薄、脆弱，严重者呈扁平或匙状指。 （10）会阴肛门和外生殖器 观察有无畸形如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形、肛裂等；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。（11）神经系统 根据病种、病情、年龄选择必要的检查。1） 一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。2） 神经反射：注意新生儿期特有的吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；由于中枢神经系统发育尚不成熟，2岁小儿Babinski征可呈阳性，但若一侧阳性、一侧阴性则有临床意义。3） 脑膜刺激征：注意颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性，评估方法与成人一样，由于小儿不配合，要多次评估才能确定。在解释检查结果意义时一定要结合病情及年龄特点全面考虑，因为正常小婴儿在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可呈阳性。 第二节 老年人健康评估WHO规定65岁以上为老年人，欧美国家采用这一决定。根据我国实际情况，1982年月4月中华医学会老年医学会在京常委会经研究决定采纳亚太地区标准，即以60岁以上为老年人。据2000年11月第五次全国人口普查数据，我国大陆地区60岁以上人口已达到1.26亿，其中65岁以上人口为8811万，分别占总人口的10%和7%。已达到人口老龄化的国际通行标准而进入老龄化阶段。我国的人口老龄化是在经济尚不发达时期就提前出现并日益加快的，因此作好老年人的健康评估就显得尤其重要。一、老年人的衰老表现老年与衰老是两个既有联系又有区别的概念。老年是人生命活动过程中的一个阶段，进入这个阶段就为老年人。而衰老是一个随年龄增长而逐渐演变的动态过程，会产生一系列机体结构和功能等各方面的变化。老年人多有衰老表现，但衰老未必仅局限于老年人。不同个体发生老化的时间差异很大，而且同一个体的不同器官开始老化的时间和老化的速度也不尽相同。（一）身体外形的变化1、一般外形（1）身高下降 成年以后身高随增龄而逐渐降低，女性常比男性更明显。由于骨质疏松、椎间盘萎缩、脊柱椎体压缩、脊柱前弯、下肢弯曲及机体组织萎缩性改变等原因引起老年人身高下降。（2）体重减轻 大多数老年人体重随年龄增长而逐渐下降，主要与机体各脏器的组织和细胞萎缩及水份减少有关。若老年人活动过少，营养过剩，体重减轻可不明显，甚至增加。（3）体形 老年人脊柱短且弯曲，出现驼背。女性变化尤为突出，表现为乳房萎缩，腰、腹脂肪增多，随着衰老进展，脂肪组织逐渐减少，肌肉萎缩，屈腹弓背，步履缓慢，行走颤抖。（4）体表面积 随年龄增长体表面积逐渐减少，女性更为明显。2、皮肤（1）毛发变白、稀少 毛发变白通常自40岁起逐渐增多，始于两鬃，枕部最后。毛发变白是由于毛囊内黑色素合成障碍、分泌减少、发中空气泡增多，与遗传因素及内分泌有关。老年人皮下血管营养不良、毛发退化、毛根萎缩、再生力弱变为毳毛而易脱落，使毛发稀疏。男性老年人的刚毛如眉毛及鼻毛往往过长，部分老年女性可生长较粗而长的腮毛。（2）皱纹 老年人皮肤发皱以面部最明显，首先出现在前额和外眼角，上下眼睑及口角也有，并使鼻唇沟加深。外眼角皱纹呈扇形散开，而口周则呈放射状。发皱原因是由于皮肤营养障碍，皮下脂肪减少，皮肤胶原纤维的交联键增加，结缔组织收缩所致。（3）皮肤松驰 是衰老的突出特征。与老年人皮肤水分减少、皮下脂肪萎缩、结缔组织老化及弹力纤维减少等因素有关。受重力影响可致额部皮肤、眼睑、耳、口角下垂。下眼睑由于局部脂肪向下膨起并伴水分潴留而逐渐呈“袋状睑”。重度老化的皮肤因皮下脂肪萎缩，轻度创伤即可发生瘀斑，称为“老年紫斑”。（4）老年斑 也称“褐色斑”，是由于老年体内过氧化物歧化酶活力降低，脂褐素形成过多沉积皮下而引起。为多发性、扁平棕褐色斑点，圆形，边界清楚，大小不等，可相互融合。其数量随年龄而递增，可分布于全身，较常见于面部、颈、手背、前臂等暴露部位。（5）老年疣 又称脂溢性角化症或基底细胞乳头瘤， 为褐色扁平丘疹，圆形或椭圆形，单发或多发，表皮常有一层薄的油腻性鳞屑，大小自数毫米至数厘米。多见于50岁以后。好发于面部、颈部、手背、躯干上部等处。（6）老年性白斑 由皮肤黑色素细胞减少引起，呈点片状散布在胸、背、腹等处。3、耳耳部长度随增龄逐渐加长，一般于70岁后更明显。耳垂皱褶随增龄而出现，有人认为与动脉硬化有关。4、眼（1）眼裂大小 眼裂随增龄逐渐狭窄，与眼球凹陷及提上睑肌张力降低有关。（2）角膜老年环 是眼角膜外周有类脂浸润而出现的一种灰白色弓或环，为眼的老化特征之一。特点是距角膜缘约1mm有一透明带，其内侧沿角膜缘有宽约有2mm，在角膜上、下出现弓形或呈轮状的角膜实质灰色混浊，可逐渐变白。（3）晶状体混浊 是随年龄增长而逐渐出现晶状体退行性变。70岁以上老年人发生率可达80%以上，一般称“老年性白内障”，是老年人致盲的主要原因。（4）视力 老年人因眼球晶状体失去弹性，肌肉调节变弱而出现老视眼。5、鼻随增龄人中的长度逐渐变长。鼻毛白化程度也随年龄增长而加重，但女性随增龄变化没有男性明显。鼻粘膜萎缩干燥易出血。6、牙齿约从50岁开始出现牙龈萎缩，牙根外露，牙齿松动，牙齿间隙增大，易脱落。由于牙齿脱落，颌骨及颌关节变化，使唇部及颊部凹陷，颧骨和下颌骨下缘突出而呈典型的老年貌。7、指甲 随年龄增长指甲逐渐变为扁平，甚至可呈匙状，表面可见纵行且稍隆起的条纹。（二）、身体组成成分的改变1、总水量减少，主要是细胞内液量减少，而细胞外液量并不减少。因为实质细胞原生质中的水分基本恒定，所以伴随着衰老，细胞内液量的减少表示机体的细胞数目减少。2、不活动性脂肪量增加且分布不均 老年人脂肪被机体利用少而在体内堆积，主要分布于腹部、臀部及胸部皮下，表现为男性下腹壁出现脂肪垫，女性腰腹脂肪增多。3、脏器、神经及肌肉组织萎缩和重量减少 实质细胞总数减少常使脏器萎缩，但有个体差异和脏器差异，以骨骼肌、肝、脾等萎缩最明显。例外的是老年人心脏常较重，与老年人常伴有高血压和动脉硬化有关。（三）功能改变身体的各种功能随年龄增加而逐渐下降。主要表现为：体力活动和精神活动低下，基础代谢率下降，生殖功能低下，各脏器功能逐渐减退。这种增龄性改变在个体之间或器官之间有着显著差异。同一年龄组的老年人某项生理值个体差异较大。同一机体内，各器官功能减退也不一致，如实际年龄为70岁，而心功能却相当于50岁、肾功能为80岁、肌力为60岁。虽然老年人各器官功能减退，但由于各器官都有一定的储备功能，故对老年人日常生活无明显影响。但有时可出现不适的感觉如气力减退、身体衰弱、易疲劳且不易恢复；而当老年人处于高度应激状态时，则容易出现一个或多个器官功能降低甚至功能不全。二、老年人身体评估(一) 生命体征1、老年人基础体温和最高体温相对较低，若下午体温比清晨高1以上，应视为发热。2、脉搏和血压需要检查两侧上臂。老年人房颤发生率高，测脉搏需要30秒并与心率对照，注意其是否规则。3、老年人血压判断标准与成人相同。由于老年人肱动脉硬化，有时水银柱式袖套血压计的气囊压迫难以阻断血流而获得较高的血压值，对有高血压而没有由高血压引起的未端器官损伤的患者应怀疑为“假性高血压”。可采用Osler试验鉴别，即将袖套充气，使其压力超过患者收缩压2.67 kPa(20mmHg)以上，若此时仍能明显触摸到桡动脉搏动，表示Osler试验阳性，提示“假性高血压”。老年人高血压较常见且以收缩压增高为主，易发生体位性低血压。平卧10分钟后测定血压，然后直立后1、3、5分钟时各测血压一次，如直立时任何一次收缩压降低30mmHg 和舒张压降低15mmHg，则为直立性低血压。（二）一般状况1、皮肤 弹性情况和干燥情况可反映失水状态。皮肤温度和浅表静脉充盈度有助于血容量的判断。循环血量充足者手足温暖，手下垂片刻（45秒）手背静脉充盈；若手足发凉及下垂而静脉不充盈，提示血容量不足；相反，举手45秒而有静脉不排空，表示血容量过多。长期卧床或在轮椅上不能活动的人尤应注意有无压疮。多数老年人“肝掌”不是肝病所致。2、意识状态 主要反映患者对周围环境的认识和对自身所处状况的自我识别能力，对颅内病变等诊断有帮助。3、步态 惊慌步态见于帕金森病，醉洒步态见于小脑疾病。 4、老年人眼睑结合膜常因慢性炎症而充血，反映贫血的价值较低。嘴唇粘膜的色素沉着易与发绀混淆。（三）头部老年人常有听力视力减退，检查听力视力为常规检查项目。眼底检查可发现高血压或糖尿病的一些迹象。眼部老年期的一些特殊表现见前。耳廓有痛风石提示痛风。无牙的患者，舌会增大以利咀嚼；但舌增大也可见于淀粉样变性或甲状腺功能减退。注意托牙是否合适，牙周疾病及舌下病变。注意颞动脉压痛及增厚，有助于颞动脉炎的诊断。（四）颈部颈部强直是脑膜刺激征之一，也见于痴呆、 颈椎病、颈中肌肉损伤、帕金森病患者。颈部血管杂音可以是颈动脉硬化狭窄所致（杂音为单侧，以颈部最响），也可以是心脏杂音传向颈部（杂音为双侧，心底部最响）。颈静脉充盈程度可反映右房压力和容积，右侧较左侧可靠，但因肺气肿常影响其准确性。甲状腺的检查可以发现甲状腺疾病。（五）胸部1、女性乳腺癌多发于4060岁，应每年进行一次检查。乳头萎陷而在乳头四周施加压力可使之立起者是由于年龄增长之故；若由于其下面的新生物生长引起则不能使乳头立起。大而下垂的乳房下的皮肤应注意有无真菌感染。2、部分老年人肺底部可有少量湿性啰音，可在深呼吸后消失。这是由于老年人胸廓弹性丧失，胸廓扩张受限，肺边缘组织膨胀不全所致。部分慢性支气管炎患者的湿性啰音长期存在，部位固定，严格的抗感染治疗难以消退。3、老年人因阻塞性肺气肿可使心脏体征不明显，但合并肺心病时可见剑突下搏动并可闻及心音。老年人第四心音多无临床意义，而病理性第三音（舒张早期奔马律）则提示心脏负荷过重（心衰）。老年人舒张期杂音总是异常的。由于主动脉瓣硬化，70岁以后常出现主动脉瓣区收缩早期吹风样杂音，2-3/6级，不向颈部放射，A2正常，常无血流动力学意义。钙化性主动脉瓣狭窄是收缩后期杂音，响亮（3/6级），向颈部传导，A2减弱，常伴有收缩期震颤，常有血流动力学的变化。（六）腹部消瘦的老年人腹壁变薄松弛，部分腹膜炎患者可无腹壁紧张；肠梗阻时易出现腹部膨胀，并触及便秘所产生的粪块，可误诊为恶性肿瘤。便秘的老年人常有胀痛，可有触痛，而内脏穿孔时可无临床症状。老年人的主动脉弯曲、硬结，不要误为肿瘤。腹部搏动性肿块应考虑腹主动脉瘤和主动脉前方的包块，前者向侧面和前面搏动，水平直径3cm，有血管杂音，后者仅仅是传播搏动。肾动脉狭窄者可在脐周或腰部闻及血管杂音。嵌顿的腹股沟疝或股疝易误诊，应注意检查疝口。有无尿潴留可通过耻骨上区的叩诊鉴别。常规直肠指检，有助于直肠癌、前列腺增生及其癌的发现。老年女性定期做妇科检查，注意的无子宫脱垂等病变。（七）四肢四肢检查包括关节及其活动范围、浮肿及动脉搏动情况等。下肢皮肤附属物丧失、溃疡、足冷痛、坏疽等，提示下肢动脉供血不足。静息踝/上臂收缩压比值（正常人比值0.95）低于0.5提示间歇性跛行。平卧抬高肢体453分钟，再坐位肢体下垂，如肢体抬高时有皮肤苍白、发凉，下垂10秒钟未恢复而在23分钟出现深发绀性潮红，提示肢体动脉供血不足，常见于血栓性脉管炎、动脉硬化性闭塞、动脉栓塞或多发性大动脉炎等。（八）神经系统应包括颅神经、运动功能、感觉功能及精神状态。让患者伸开两臂，注意患者闭眼时手臂下落动作。然后检查患者手指的细微动作和握拳动作。可令患者将腿伸直上抬，并令患者作足背屈动作，以检查下肢肌力。接着检查腱反射、膝反射。感觉检查可仅检查手足的细触觉、针刺觉及位置觉。震颤的评估可在握手和其他简单的动作时进行，若有震颤，应注意其振幅、频率、节律、分布和出现的时间（休息、运动或集中注意力时）。还应注意患者从椅上站起来，走几步并转身时的表现。三、老年人功能状况评估老年人功能状况评估可从2个方面反映，首先是基本的日常生活活动能力（actiivities of daily life ADL），ADL是老年人自己照顾自己从事每天必需的日常生活的能力，如：吃饭、穿衣、洗漱、上下床活动、上厕所、控制大小便等。丧失这一方面的功能则失去生活自理的能力，常需要护理人员的帮助。其次是工具使用的生活活动能力（instrumental activities of daily life IADL），IADL是反映老年人社会适应能力，包括做饭、做家务、服药、购物、使用电话、旅游等内容。丧失这方面功能则不能进行正常的社会生活，只能在家庭狭小的范围内活动。目前常用Katz ADL量表（见表4-2-1）和Lawton IADL量表（见表4-2-2）来评估老年人ADL和IADL，以确定其能否在家生活，是否需要家庭护理。表格 4-2-1 Katz日常生活能力评估表生活能力项目计分进食进食不需要帮助仅在切肉和切面包与涂黄油时需要帮助进食或经静脉给营养时需要帮助210穿衣取衣和穿衣不需要帮助仅在系鞋带时需人帮助取衣或穿衣需要帮助或部分或完全不能自穿衣服210沐浴（盆浴、海绵浴、淋浴）沐浴不需要帮助沐浴时身体某部位（如背）需要帮助沐浴时身体某部位或多部位需要帮助或不能沐浴210移动上床、下床和在椅子上入坐或立起不需要帮助（可以使用手杖或助步器）上下床或在椅子上入坐需要帮助不能起床210上厕去浴室、上厕、清洁、收拾衣服和回来不需要帮助（可以借助手杖或助步器），晚上可以用便盆去浴室、上厕、清洁、收拾衣服或回来需要帮助不能去浴室大小便210失禁完全控制大小便（没有偶然意外）偶尔大小便失控大小便需要专门帮助，需要用导尿管，或大小便失禁210表格 4-2-1 Lawton日常生活中操作设备能力表生活能力项目计分你能自己做饭吗？不需要帮助需要一些帮助完全不能自己做饭210你能自己做家务或勤杂工作吗？不需要帮助需要一些帮助完全不能自己做家务210你能自己服药吗？不需要帮助（即能准时服药、剂量正确）需要一些帮助（即别人帮助准备药，和/或提醒服药）没有帮助完全不能服药210你能去超过步行距离的地方吗？不需要帮助需要一些帮助除非作特别安排，否则完全不能旅行210你能出去购物吗？不需要帮助需要一些帮助完全不能自己去购物210你能自己理财吗？不需要帮助需要一些帮助完全不能自己理财210你能打电话吗？不需要帮助需要一些帮助完全不能自己打电话210四、老年人认知和精神健康评估通过观察与会谈可初步了解老年人的认知水平与精神状况，也可用测查表作定量评估。常用简易精神状态检查表（表4-2-3）作为认知功能失常的筛选测试。该测试受教育水平和年龄影响，85岁受过04年教育的老年人得分期望值是20，58年教育水平的是24，912年的是26，大于12年的是28。得分低于相应年龄和教育水平期望值可能意味着痴呆、谵妄或严重抑郁。 1982年Brink等人创制老年人抑郁量表（GDS，表4-2-4）。GDS是专为老年人编制并在老年人样本中标准化了的抑郁量表，共30个条目代表了老年抑郁的核心，包含以下症状：情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦的想法，对过去、现在与将来的消极评价。可作为老年人抑郁水平和筛查老年抑郁症的首选量表。判断方法，第1，5，9，15，19，21，27，29，30项回答“否”得1分，其余20项回答“是”得1分。各项得分相加为总分。010分为正常，1120为轻度，2130为中至重度。表格4-2-2简易精神状态测试表项目得分项目得分定向能力今天是年？季节？星期？日期？月？我们现在在县/街道？ 省？镇/市？所住的地址？楼层？1111111111重复能力让病人复述句子“四十四只石狮子”1理解让病人按命令执行3步动作：“用右手拿纸，将纸对折，把纸放在地板上“。每做对1步给1分3阅读让病人按所写的指令执行：“请闭上你的眼睛1识记说出3样物体的名称，每样间隔1秒钟。病人每说出1样得1分。重复这3样物体的名称直到病人都学会。按第1次的结果打分3书写让病人随意写（说）一个句子。如果句子有主语和谓语并能表达一定的意思即给1分。字写错没关系1注意和计算3要求病人做1007，余数再减7，连续减5次。每个正确回答得1分5画让病人按下图（放大）画。画出2个五边形，中间交叉成一个四边形即给1分总分130回忆要求病人说出刚才识记时学会的3样物体的名称。每说出1样给1分3命名指着铅笔和手表让病人说出名称，说出1样得1分2表格4-2-3老年人抑郁量表（GDS）指导语：选择最切合您最近一周的感受的答案1您对生活基本上满意吗？是否2您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？是否3您是否感到生活空虚？是否4您是否常常感到厌烦？是否5您觉得未来有希望吗？是否6您是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7您是否大部分时间精力充沛？是否8您是否