胸腰椎爆裂骨折的临床治疗现状及课件

胸腰椎爆裂骨折的临床治疗现状及进展,07中医骨伤科学研究生 20070215 张磊,爆裂骨折，髓核突入椎体致爆裂骨折，其骨折块可向左右前后移位，但主要是向椎管内移位，并常常损伤脊髓。骨折向两侧移位，致两侧椎弓根距离加宽。最早由holdsworth于1963年提出，约占胸腰椎骨折的17%。胸腰椎爆裂骨折是脊柱在高速轴向载荷作用下发生的急性刨伤，原因是脊柱不能在短时限内吸收所承载的能量所致。由于该类骨折的病理表现复杂，易造成脊柱不稳定，且常常合并脊髓神经损伤。胸腰段椎体具有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，因此最易由传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较为多见。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄、脊髓或马尾神经损伤。近年来，随着生物力学和临床随访研究的深入 ，人们对于胸腰椎爆裂骨折也有了新的认识。,分形和损伤机制：,Denis根据损伤部位不同将胸腰椎爆裂骨折分为 5型：A型，上下终扳型，是指严重的完全纵向垂直应力的上下终板均破裂的骨折。 B型 ，上终扳型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤。 C型 ，下终板 型 ；D型，旋转型，是轴向应力伴有暴力所致。 E型，侧屈型。为轴向应力伴有侧向屈曲所致。 B型是最长见的一型。是目前公认的较好的分型。但并没有进一步阐述脊柱的解剖构筑或脊柱本身对于载荷的响应及其与胸腰椎爆裂骨折损伤机制的关系。Denis分型并未较好地反映后柱损伤程度和损伤机制 。近年来一些研究加深了这方面的认识。,1988年 Gertzbfin等报道了一种伴有爆裂样骨折的屈曲分离型损伤 ，其特点是椎体爆裂骨折，同时分离应力造成的水平骨折线通过后柱和中柱 。1997年等报道了一组与之相似的爆裂骨折，但水平骨折线仅通过后柱的棘突和椎板。 Abe 认为二者的区别在于骨折发生时瞬间旋转轴（ICR）在前者位于前柱，在后者位于椎管。杨欣建认为先终扳骨折，其次是椎体破裂，再后椎体骨折移位和后柱损伤 ，说明骨折移位越多和伴发后柱损伤均是爆 裂骨折严重性的表现。因此 Denis分型并未较好地反映后柱损伤程度和损伤机制 。Hongo处的剪应力明显认为，椎弓根是胸腰椎爆裂骨折的起始部位。有学者用脊柱活动节段的三维有限元模型对胸腰椎爆裂骨折的损伤机制进行研究 ，结果表明椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，后伸位时尤为明显。,诊断,X线检查： CT表现与特征： MIR检查： 有学者主张胸腰椎骨折应把 CT扫描作为常规检查，必要时也可行 MRI检查。,临床治疗及进展,保守治疗探讨： 1骨块复位机制 2骨折块的吸收 3中药治疗配合功能锻炼:早期内服攻下逐痰 行气止痛中药.腰背肌背伸功能锻炼,手术治疗的探讨,胸腰椎爆裂骨折的手术选择要考虑两个方面：是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤；是否存在不稳定。目前，骨科医生普遍认为椎管减压对于伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折患者在神经功能恢复方面能起到改善。,1.后路手术 ：后路手术的主要目标是神经减压、稳定并恢复脊柱的正常序列 。 优点在于 ：(1)解剖简单 ，创伤小 ，出血少 ，操作较容易。(2)通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折 ，固定节段少 ，可以最大限度保留脊柱的运动功能 。(3)对于多发创伤的患者 ，特别是伴有多发肢体的损伤 ，后路手术有压倒性的优势 ，不考虑神经恢复的问题 ，它可以加快其他损伤的处理 。对于完全性神经损伤的患者 ，脊髓损伤多是由于巨大外力致胸椎损伤引起的.早期的固定可以缩短患者的住院时间，可以减少死亡率 后路手术是最合适的选择。(4)后路手术便于处理后部结构损伤 ，如椎板骨折导致的硬膜囊撕裂和马尾神经卡压等 尤其对合并椎间移位或脱位 、关节突关节绞锁的骨折脱位 往往只有后路手术才能获得较好的整复效果。,后路手术不足：术后往往还存在部分骨块占位 ，所以后路手术常需配合椎板减压 ，但这种操作会进一步破坏后柱结构 、并对脊髓产生一定的干扰 。另外 ，对塌陷较为严重的胸腰椎爆裂骨折行后路撑开复位后 ，伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全复位 ，存在空壳椎体现象 ，也影响前中柱稳定性 。加上后侧植骨位于张力区 ，植骨融合强度不能替代前方支撑植骨的效果 ，椎弓根螺钉及内置物因过度负荷而易疲劳断裂 ，内固定取出后易 出现塌陷和矫正度丢失 。,前路手术,前路手术：前屈后伸功能明显受限及不适感。近年来，国外学者也趋于前路减压，通过侧前方减压，能可靠彻底地去除压迫之骨块，恢复椎管容积，对脊髓和神经根的减压较后路手术更为直接。脊柱在站立时躯干负重力线在中轴的前侧，运动中轴在中轴，前路手术通过椎体间植骨恢复病椎高度，矫正畸形，融合病椎相邻椎体而达到长期稳定。,前路手术优点：前路手术直接减压符合损伤病理 ，相对后路减压更彻底 、更安全 ，可避免过多地牵拉和干扰可能已处于水肿期的脊髓和马尾神经 ，并可清除影响骨愈合的椎间盘组织 。前路支撑植骨位于负重区 ，符合生物力学原则 ，有利于提高植骨愈合率。随着前路短节段内固定器的发展，前路减压 、支撑植骨和内固定可同期完成 ，能较好地重建前中柱稳定性 。,前路手术不足：前路手术操作相对复杂。手术时间长，出血量大。涉及胸腹腔脏器及重要血管等结构较多，可严重影响肺功能，尤其是对合并胸壁和肺损伤的多发伤患者。另外 ，对合并椎间移位或脱位、关节突关节绞锁的骨折脱位，前路手术复位会遇到一定困难。,减压与稳定,现在临床上目前常用的减压方法包括前路直接减压 ，后路间接减压 ，侧后方减压。减压与内固定器材和植骨相结合以增强脊柱的稳定性。椎弓钉，ALPS等等内固定器器材的使用，以及异体骨管使用均为胸腰椎爆裂骨折的治疗提供有力的帮助。,存在问题及展望,半个世纪以来，随着影像学、生物力学、神经生物学、医疗器械及外科技术的发展，胸腰椎爆裂骨折的诊治水平有了很大提高。但由于直立行走的人和绝大多数动物在脊柱解剖结构和生物力学等方面存在较大的差别 ，至今没有很好的动物模型，脊柱骨折的活体模型更是未见报道，而新鲜尸体骨不能较好地模拟体内变化，且标本数量受到来源的限制。这些都制约了对于胸腰椎爆裂骨折的深入研究。在临床上，大样本的前瞻性研究鲜有报道。大量的随访研究由于缺乏随机性和双盲对照，很少有说服力。手术方法和内固定器械的合理性，尚需临床试验进一步证实。,而胸腰椎爆裂骨折是否可进行保守治疗还是直接手术治疗目前仍有争议。如Denis就主张对无神经