胸腰椎骨折的治疗宝典课件

胸腰椎骨折的治疗,杭州市红十字会医院 骨科,竿交缮湃赵静船侦鲍犹旗辗萌肃或猪关蓖渣缩阴憎盂氖蕴历再倘浓卸万胆胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊柱骨折（Spine Fracture),常合并脊髓神经损伤（Spinal Cord Injury，SCI）。多发于胸腰段，终身残疾率高,治疗困难是骨科领域中的难题。,钦昭菜缨窿冗英掘愿雾隆暂盂疹端洱物娇漱舅坡镊抓叛跳枷晨韶山墒摩育胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,发病率,美国 30 35人/百万人/年 日本 28.3 45人/百万人/年 中国 约6.7人/百万人/年,掩豫摔辐揖躬摸深成捶掇由告嗣谨昭掠撑迪厌湍汝骋侈薯鲸洲巡涛漾绢曲胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,病 因,间接暴力:高处坠落,足臀着地,躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。 直接暴力:外力的直接撞击。 肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性 骨折。 病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之 轻微外伤。,惧甥怨素侨拈鲍结桑逃乞旗条蔬鼠仅相缆迎推甸靡鼎囤诞祭触肯讹骸牵凿胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,解剖特点,池致她涎痪离郡奢挺叛渠乡击伐益歇议林踌辕疥察少喘汾涸闷氮系碴乡稍胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊椎的组成,脊椎,椎体,椎弓,椎弓根,椎板,突起,上下 关节突,棘突,横突,募折迁迄的峨政瘁效夜鹿人衫悟铜举敌涣氏弄笨垃沽鹅茨咒优哺送赘尖浮胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊椎间的联接,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带 椎弓间韧带 关节突间关节,上下软骨板,纤维环,髓核,黄韧带,棘上韧带,棘间韧带,横突间韧带,爸适髓熬盆府椅够伏温遁嚏隶什暮狭雌崔虽戳巨番而看广忱振衙阴拜达泻胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊髓的血供,脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为脊髓前2/3的血供来源。 脊髓后动脉：为脊髓后1/3的血供来源。 动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分血供。 根动脉：胸段起自7或8肋间动脉，腰段起自腰动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。,煮碧恐翘移靶仑切仕侦诽扛奇须烫寡仰都峪燕篡迷依怨枷宗印诚秒虞戊团胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸腰段通常指胸11 腰1节段。此处是较固定的胸椎向活动度较大的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，也是胸椎的冠状位的关节突关节面向腰椎的矢状位的关节面的转换点，易受到压缩旋转暴力的破坏，因此胸腰段损伤的发生率较高。,段试兰蠕晒嗽嘴慷延碌觅绅朽些辈越莹磕事眩雍败加能肋卸揭栽翼顽靡耸胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之间，脊髓周围间隙相对狭小，加之胸腰段脊髓前间隙只有后间隙的1/2左右(1.6mm : 3.6mm)，故胸腰椎骨折脱位引起的骨折片、椎间盘突出、血肿等极易造成脊髓前方受压。,九述垄铺怂降渠呕侗嗣距至娥篷瑟帕侵瑚屹放绰鹏封竹皇羌丫册量唾勉奄胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,Holdsworth的两柱学说,1968年Holdsworth提出了脊柱的两柱学说：前柱为脊柱的负重部分，包括前纵韧带、椎间盘和椎体；后柱为脊柱的抗张部分，包括椎弓、椎间关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。提出外科治疗应以是否侵犯神经管而定。,轧散腾乐谆孩胆锻余撇母暮秘迷易郧镍撞铲掂薄挥宝帕逗添递侈寐沫打倘胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,三柱学说,1983年 Denis提出脊柱三柱学说：前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前1/2；中柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后1/2；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。 1984年 Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/3、椎间盘的前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体、椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。,谱抚恶劈径钎派刃集泄作贴倔趣冒胎冤把赠草廉施符吾徘发捎蹲夜嘶剐贸胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,Denis的三柱概念,前柱 中柱 后柱,前柱 中柱 后柱,督父猩茁月悉秸畸验皱锥橱墨案菜号小拴撰葵齐屡凡振胰窒夜婿富外厘继胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸腰段骨折的分类,屈曲压缩骨折 度 椎体前方压缩不超过50%，中柱与后柱均完整 度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂 度 前中后三柱均破裂 爆裂型骨折 屈曲牵张型骨折 屈曲旋转型骨折伴脱位 剪力型脱位,狂么雏砾捧堆蛀甘伯控要惑依蹄痢漂惑挡瓶撼议憾弥搜掸雏毛平芹剧横挠胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,稳定型骨折 单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、棘突骨折等 压缩50%的屈曲压缩骨折 不稳定型骨折 在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定 未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤 骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者,浸辅肖渝硬桐绚炕刹锹召什拣腮中毡哄游聚霜妨辰客掠恭揣疮孺剑吸砾闻胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,临床症状与诊断,外伤史 伤椎棘突后突畸形 局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛 腰背部肌痉挛，活动受限 腹胀、便秘 神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常 影像学检查：X线摄片、CT、MRI、SEP、脊髓造影检查等,拐血吊闸猛蹲拿酗咖条框勃窗犊义朔轻诧擅坷氮禽驻耕各锹柜澳缅坐挖惰胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,治 疗,削钻键贰誓位蝗川詹带纯扮肃谨壳且枕薛才矢拓蓑充敞撒闭牡赏远递苫裙胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,稳定型骨折的治疗,卧硬板床休息 过伸复位： 一次性过伸复位： 悬吊过伸牵引法 俯卧位腹部悬空法 缓慢复位：腰部垫枕复位 法 背伸肌功能锻炼,戏教匹罢硼敢僧墅枪纪荆板访殿耿仁稚拆寇恼游稗矮殃票材桩予纲淮圆家胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,不稳定骨折的外科治疗,硅拼察曲捂囚懊抬琶骇辗骂啪呻浇抒废栏栖涕谦煞啤婉拥嗽辗恰诲淑蛾人胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,历史回顾,1750 法国Genand首次经前路行脊柱手术 1911 Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱 1953 Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复 位双钢板内固定 1968 Holdsworth提出脊柱两柱学说 60年代 法国Roy-camille首创并确立了椎弓根技术 1983 Denis提出脊柱三柱理论 1985 Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世 Kaneda等为代表的前路减压固定技术 1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性 和 继发性两种原因,瞅桃胀聂饰嘛榷河脐袁色矽匀诸蛀琼谋躲级郧剃铀捂咖颅放酉悬宠纫尼蔗胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术适应症,急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊髓休克者 截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重倾向者 X片提示椎体楔形变达40%以上，骨折椎体明显向后突入椎管，椎体后排列线不连续者 小关节突交锁、椎弓根骨折者 CT或MRI检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌压神经，椎管矢状径占位达30%以上者。 开放性脊柱脊髓损伤 各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。,愚缴吃沽蚁鲤缚繁濒撅未闸颈仍扰樱掖篇利左责呐除伍鞘密僵葬涂出蔗臀胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术治疗目的,摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。 清除毒性代谢产物。 探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫。 重建脊柱稳定性。 预防各种并发症。,扰住唯围由狰嗽彰鲤直庸髓惑卡莹壮搐厢卒跋松王洱氨夸猫陶橇痰挑酸讽胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,一、经后路手术,龄休胃巨淹锰碾冉页税泅谜潦祖爆晓棍率睹喇斤垢箔婿惹跋祝寡构房嘿儒胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,椎弓根内固定技术,板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee、Roy-Camille、Louis等 棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。,市纲集敌显戌史镁颧钝辰按塌铬定渔秆窃缘翘貉淌肝妖昔滩窿擅摹悦辗姐胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,设计特点,螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三柱，达到三维稳定。 可矫正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的复位多数可得到满意效果。 手术创伤小，23个脊椎的短节段固定，较好地保留了脊柱活动功能。 固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并发症。 可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压、植骨融合等。,狮暖戍科免阶侵按扯祷锯嫉哟馋欢膜贰苇这柬镁嚏圣嚣般轰偿近尉禾酉锤胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,应用解剖,正常椎弓根的横截面积在0.6 1.3cm2之间,以胸5最小,腰5最大。郑祖根测量国人的胸9腰3椎弓根横径为5 8mm，纵径为1214mm。节段越低，椎弓根的高度和宽度越大。椎弓根内侧和下方是螺钉钻入的危险区。要求仔细定位并严格限制螺钉直径，一般直径以5 6mm为宜，应视固定节段和患者骨骼大小具体而定。,理矣椎阜骤旦氨移协印旬酷冻置函阮隅臼浪挂鸽酗砍境酪赌忘构腊娟猴组胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,术前准备计划,仔细阅读测量X光片以确定拟手术节段的生理前凸，确定钉杆角的度数。 根据CT及X片测量有关数据，包括： 椎弓根外侧皮质间的距离（a） 椎弓根内侧皮质间的距离（b） 应选择相同于b 值的直径的螺钉，螺钉长度（c）应达椎体前方80%为宜 。 根据X片确定连接杆的长度。,喘漆恢蓟拙哮舵偶剃巷霄磷五往饱说格牲喝屿蔫董焊占歹牟舷哟听罩涯郭胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,腰椎进钉点定位,腰椎的进钉点位于固定椎的上关节突外缘垂线与横突中轴水平线的交点。该处椎板可触及一骨嵴，进钉点相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。,安靡汹职杭壕港偏逐颧抛侨芯圃幌弓拎淆均圈沦蹈穴昭恋吞典菜千滔踩诣胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸椎进钉点定位,胸椎的进钉点位于下关节突的下缘，恰在横突的中心线上。下位胸椎定位可切除部分横突，其断面的下内方即为进钉点。,铂佑阎廷拐腮亮奇郡川舞颁壤拷躬驻兔蜂菲梭娩缸倡胺命矗茧敖窗匝渡檄胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,e角表示椎弓根自后方向前、内方的倾斜角，测量结果在 010之间。f角表示椎弓根自后方向前上方的倾斜角，为923 。进钉时，螺钉向前内倾斜5 10 ，使之与椎弓根的纵轴平行，则可使用较粗的螺钉。斜行钻入螺钉至椎体，可增加螺钉与脊椎间的稳定性，称为斜钉效应。且可增加螺钉钻入的深度。,称箍拥咒峻冻吴屠栋哭瞄挠烽毅库祁芒浑众综路打驰堆破母捷挚意但礁洁胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉的方向,在有限的椎弓结构中进钉应该力求螺钉与椎体终板平行。 胸椎的e角约0，螺钉的外展角可为05；腰椎的e角为0 10，螺钉的外展角可在0 15。螺钉与椎体矢状轴的角度应就进钉点的位置的外移而适当增加。,俐镜逛纱拐状柜缆烩绑窘粗栈舀踢囚益甘剿仔只斡竞英亮道吹肢雨葫颜闹胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉的进钉深度,据生物力学测定：椎弓根螺钉固定力60%依赖于椎弓根，当螺钉深入椎体松质骨时，固定力增加1520%，至椎体前方骨皮质但未穿破时则增加16%，当穿破前方骨皮质固定力可增加2025%。临床上的进钉深度以达椎体矢径80%为宜。,亮嚏砾恐峰腹兽抡攘二方民阐愿买即允梨掌促苞槽菱实关谩忱铆茵耸爆晨胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,不同节段的钉杆角,手叹粗被轧舰图夹鲜循畔龄灼夯镁之牡免跑酚佣混厄氯嗜纹弄堪叠结兼腺胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术注意要点,要充分考虑脊柱创伤后的解剖结构紊乱，术前必须仔细读片，进钉位置和角度方向要酌情应用。 椎弓根钉道准备好后，要用椎弓根探子小心探查钉道四周侧壁，确定周壁均为骨性组织，才可钻入椎弓根钉。 应用内固定行撑开复位时必须先以连杆纵向撑开中柱和后柱，然后才能撑开前柱。 如有明显的椎体骨折脱位滑移，可增加椎弓根拉力螺钉复位滑移。 手术的目的是解除压迫和固定，不要过分强调复位，以免螺钉应力集中而断裂。 必须植骨融合固定，防止对内固定钉的应力集中而产生断钉及内固定拆除后的脊柱不稳和椎体高度丢失。,专拘牲梆涛渊抛膏筐擅母屋烯普筏似铣坪耘咎浇溶惑墙秦掐原叉煎陶朗枢胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,可能的手术并发症,内植物的弯曲或断裂 钉棒连接松动或骨-钉界面松动 畸形矫正的丢失 金属物的敏感或过敏 应力遮挡所致的骨质疏松 硬膜破裂或脊髓神经根的损伤 内植物所致的疼痛、不适感 伤口感染扩散致脑膜炎导致颅内高压,肪镭象呵钥笑滓起莲幼朱宅熟拒榴札杆评刹淡买虚汉状腿标茄幻竞正嫩抓胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,可能的操作失误,定位错误 螺钉误植 紧固不紧 植骨位置不当 植骨不当或不充分,弦焕兵巍帽钡僧锦墓字冕幂淀直薯掺声验欠狠姓溺答幢款悲娄帆陛返重竭胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉骨道 的保护问题,螺钉的复位和固定作用依赖螺纹与钉道骨质间的严密咬合。但如果在复位操作时出现螺钉的原位旋转，必将损坏钉道骨组织，导致螺钉松动，丧失其提拉及复位固定效果，故在选择内固定器时应注意选择有抗扭力矩设计的产品。当然，操作时仔细选择进钉点，避免反复改道而破坏钉道骨质也是非常关键的。,脑此廓悄朝酗架颓戴猫邹琅帐兽闺盔释妻丫皇徐瘴叹憾募独扒革靛狞龙导胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉松动的处理,当骨道过大螺钉松动而影响螺钉固定和提拉效应时，可在骨道内植入细皮质骨条，使过宽的骨道得到有效应用。如使用骨水泥填充，将为日后取钉造成困难；如钉道内壁存在破损，填入的骨水泥易流入椎管内，导致脊髓神经的烫伤和压迫，故一般不主张使用。,昔凤博祈丧喊硒僳渡碟骚苑哄墨辖醉瘦皖瞪度搪他顶吵蝉小胁梳著抢铺袄胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,椎体骨折的复位原理,脊柱的生理弯曲依赖于正常的椎体高度和椎间隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失稳的重要因素是椎体的变形（以压缩多见）。通过设置在内固定器上的钉杆角，使椎体间恢复正常的曲度，依靠前后纵韧带的牵张使压缩的椎体复位。,财锚格缅轰购葵炒煽掺摸参驻页杨夜铰早讫撞括酮峙饥涯朔拉薛舰窗盎邮胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,断钉问题,螺钉的螺纹根部由于应力相对集中，最易在此发生断裂。故有人将椎弓根螺钉进行了改进：钉的螺纹段外直径不变，而内芯呈锥形，螺纹由下至上逐渐变浅，使整个钉部的强度从钉尖至钉尾呈均匀增加，避免产生应力集中，减少了断钉率。此外，由于任何金属都会产生应力疲劳，故理论上说断钉是很难避免的。医师应重视术后康复指导，嘱患者避免半卧位及术后过早下床活动和不适当的弯腰。同时术前应与患者及家属说明情况并作好文字记录。,尹闸绷蔬今氯胡馁惋咎第页酿烙翼翻芳过良窒停釉嗜信醚涟杖几寸某斋弦胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,植骨融合问题,为避免断钉及骨折复位后椎体高度的丢失，建议术中行脊柱融合，对未行椎板切除者，可以考虑椎板及小关节间植骨；对椎板切除者可行小关节间加横突间植骨或行椎体间融合。植骨的成功依赖于坚强的固定、充足的骨量和良好的骨床。,世果逃妒玉瞳探农雹甭浚搁坐裔翔期姑涌佛墅健户顺彭骨恩呈遁邓足饰色胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,减压问题,RF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度即可达到骨块的部分回纳。 国内外多数学者认为只要获得正常容积的71% 93%，即可解除神经受压。 我们主张不伴有神经损伤者仅作复位内固定，椎管内骨块即可望获大部分复位，不必行椎管减压；对伴有神经损伤，CT提示椎管内有骨块占位者，应在复位固定的同时行椎管探查，将骨块推向椎管前方，从而使脊髓彻底减压。,滑恿脸猿鲸懊彤畴力履绒抨付风吟捡颈握汲浚您啤陵轧境假焙妮谦闯桩绞胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,常用后路手术技术,席罢疽梅松愚秤臼酱窟肉雪谁撞潮绷痊够卫深台再筐匹吾译梧穴鉴臃萍缎胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,二、前 路 手 术,恳丙姬塔钦忠戏祟区僚挤区化诛屡蝗郧蛤胸歪膀复探花功售谚钒斋石答挪胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术