膀胱肿瘤与尿流改道课件_1

膀胱肿瘤与膀胱替代,南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 戴玉田 2013年5月5日,膀胱的解剖与生理,膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，发病率居第八位； 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,膀胱肿瘤 （Bladder tumour),膀胱肿瘤的组织学类型,绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。,膀胱肿瘤的组织学类型,上皮性肿瘤：占95以上 移行细胞性：90以上 鳞癌：7 腺癌：占2 未分化型：1 非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,膀胱肿瘤的浸润深度,肿瘤的临床分期 Ta无浸润的乳头状瘤 Tis原位癌 T1肿瘤局限于粘膜固有层内 T2a肿瘤浸润浅肌层 T2b肿瘤浸润深肌层 T3肿瘤浸润膀胱周围组织 T4肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁,膀胱肿瘤的诊断,筛选检查：尚无可信赖检查 病史和体检: 病史: 体检：应排除腺病（adenopathy）、骨软化、盆腔或直肠肿块。 尿液脱落细胞检查 膀胱镜、上尿路影像学（IVP或CT或MRI） 麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检和或肿瘤切除。,上尿路影像学检查,上尿路影像学检查,膀胱镜检查,膀胱肿瘤的治疗原则,手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术,表浅性膀胱肿瘤的治疗,首选TURBT：Ta、T1、局限的T2（表浅性） 复发率高：表浅性：5070 降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗 膀胱内灌注化疗： 理想药物：便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药 联合用药：降低复发率 原发性Ta和T1期：4473 复发性Ta、T1和Tis期：3865,经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）,表浅性膀胱肿瘤的治疗,BCG： 最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌 降低表浅性肿瘤复发率，超过50,表浅性膀胱肿瘤的治疗,灌注常用化疗药物： 丝裂霉素C 阿霉素 表柔比星 噻替哌 联合化疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗,根治性膀胱切除+尿流改道 多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤 T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤,膀胱部分切除术的适应证,高龄、高危膀胱肿瘤患者 身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者 通常不主张使用,全膀胱术后尿流改道的方式,输尿管皮肤造口 输尿管乙状结肠造口、尿粪合流 SIGMA膀胱 回肠膀胱：Brickers（不可控） 可控性膀胱:Indianas Pouch，Kocks Pouch 原位膀胱（neobladder):Ileum,Right colon, Sigmoid colon ,耻骨上膀胱造瘘术,耻骨上膀胱造口 暂时或永久,肾盂或肾盏造瘘 暂时或永久,输尿管皮肤造口,输尿管乙状结肠吻合,输尿管乙状结肠吻合,特点： 粪尿合流 90%可控制排便排尿 手术简单 无需间歇导尿 易致泌尿系感染、酸中毒 结肠肿瘤发生率增加7000倍,回肠膀胱（不可控）,回肠膀胱（不可控）,特性： 手术相对简单，时间较短 对患者无明显生理影响 术后并发症较少 终身带集尿袋，生活不便 尿液不可控,可控膀胱：Kocks pouch,可控膀胱：Indianas pouch,可控膀胱的特点,尿液可控，可定时导尿 不必总带尿袋 生活质量较高 术后尿中肠道粘液较多 注意有无代谢性酸中毒,回肠原位膀胱,回肠原位膀胱的特点,经尿道排尿（借助腹压） 对肠道无明显生理影响 需要小肠段较长,升结肠原位膀胱,乙状结肠原位膀胱,结肠原位膀胱的特点,尿道排尿（借助腹压） 所需结肠段较短 生理影响：酸中毒 术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多,胃肠道膀胱重建的缺陷,胃肠道膀胱重建已有100多年的历史； 胃肠道膀胱重建的缺陷 大量的粘液分泌阻塞尿道 胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱 肠道的菌群导致泌尿系感染 结石形成 恶变,J Urol 1992 J Urol 2004,理想的膀胱替代物标准,容易获取； 植入体内后能长期存活； 恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整； 恢复膀胱的排尿和贮尿功能； 无免疫排斥反应； 无明显的术后并发症；,活体组织用于膀胱重建,如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？ 早在1917年，Neuhof 在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术 ； 从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝试。,Surg Gynecol Obst 1917 J Urol 1961 Europ Surg Res 1970 J Urol 1992 J Urol 1994 J Urol 1996 Br J Urol 1997,合成材料用于膀胱重建,20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被尝试用于膀胱重建。 胶原基质 聚乙烯海绵 明胶海绵 硅树脂 聚乙醇酸(PGA) 聚乳酸(PLA),J Urol 1957 Minerva. Urol 1966 J Urol 1967 Invest Urol 1978 Urol Res 1987 J Urol 1996 Nat Biotechnol 1999,膀 胱 移 植,20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究 此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道：如手术技术的改进，无血管吻合法的建立和运用，膀胱移植免疫的研究等等,Urologe 1968 Transplant Proc 1989 Transplantation 1997 J Urol 2001 Pediatr Res 2005 解放军医学杂志 2007,膀 胱 移 植,但是，膀胱移植的研究始终未获得成功，主要原因： 血管吻合技术要求高 难以控制的免疫排斥反应 移植物在受体体内存活率极低 器官移植的供体极其有限 移植的膀胱难以恢复正常储尿和排尿功能，神经再生的问题尚未解决,膀胱重建：目前的状态,迄今为止，应用活体组织及合成材料作膀胱替代研究始终未能得到理想的结果： 机械力学性能不足； 生物相容性欠佳； 结构和功能不能完全恢复； 植入物降解，或挛缩，纤维化。 开展膀胱移植的研究和应用极其困难。 因此，胃肠道膀胱重建手术目前仍然是膀胱重建的“金标准”手术。,新 的 挑 战,但是，胃肠道膀胱重建手术后存在着各种并发症，并非理想的膀胱替代方法 泌尿外科医师面临的挑战： 继续探寻理想的膀胱替代方法,组织工程学的兴起,20世纪八十年代 ，组织工程学兴起并获得极大的发展 组织工程学的定义：应用生命科学、工程学和材料学的原理、技术，根据哺乳动物组织、器官的结构和功能，研究、开发用于修复、维护和促进人体各种组织或器官损伤后的结构和功能重建的科学。其将细胞和支架材料结合起来，以建立细胞支架的三维的复合组织。,Skalak R, Fox CF (eds) (1988) Tissue engineering. Liss, New York,组织工程学的原理和技术,种子细胞和支架材料是组织工程学的基本元件，也是其研究的重要内容 组织工程学技术的发展，为膀胱重建的研究提供的了新的方向,支架材料,种子细胞,支架复合种子细胞,置入体内,组织工程膀胱的临床研究,临床病例：7例脊髓脊膜膨出所致的终末期低容量、低顺应性膀胱患儿。 应用组织工程构建的同源自体膀胱行膀胱扩大成形术 手术前8周行膀胱活检，实验室进行膀胱尿路上皮细胞（UC）和平滑肌细胞（SMC）的培养，然后将其种植到胶原或者胶原-PGA支架上，体外孵育3-4天后植入患儿体内进行膀胱扩大成形术。 n=3 UC胶原支架（C）SMC n=1 UC胶原支架SMC 大网膜包绕（ C+O） n=3 UC胶原-PGA支架SMC 大网膜包绕（PC+O) 术后随访2261 个月，应用尿流动力学检查作为观察膀胱功能的指标,Lancet 2006,组织工程膀胱的临床研究,A 将尿路上皮细胞和平滑肌细胞分别种植到支架材料的内外表面 B 将体外构建的膀胱吻合到患儿的膀胱上 C 利用大网膜包绕,Lancet 2006,组织工程构建同源自体膀胱的临床研究,治疗 术 前 术 后 C（n=3) 膀胱压力 （cmH2O ) 46 ( 8.5) 40.8 (11) -12 膀胱容量（ml） 191（ 142.5）134ml (100.2） -30% 膀胱顺应性（ml/cmH2O) 4.0（ 3.1） 4.6（11） +15 C+O (n=1) 膀胱压力 （cmH2O ) 42 30(12) -29% 膀胱容量（ml） 438 535(142.6) +22% 膀胱顺应性（ml/cmH2O) 10.4 17.4 (6.4) +67 PCO (n=3) 膀胱压力 （cmH2O ) 67（15.5） 37.5（ 8.8） -56% 膀胱容量（ml） 147（51） 232（109.7） +58% 膀胱顺应性（ml/cmH2O) 2.4(1.4) 6.7(3.7）