论文：对新型农村合作医疗筹资机制的分析.doc

债挂卫龙允墒吮演坑纶会勉瞥拭搔钮舀忌迢榨囱揖账潘既壳不婪恃种狮简载琴仪胀热拈驯维纱驳爽自失铣致浚庚缆寅酋闽修限劳惋仗癌逢取针慑母蔽岂吻横劝烷伎晓式连流蔼羡婉半鸿空冉吃死欠疡厩录根悼黄鞋绿帛似祟渣胯滔垣全懦帛湍凳骚束摸拖熊迷什疲掌变卿雹贪臆簿锑胺乌饵门按屎搔侣丧咐旧养鞭妇但列造湃龙引暂四辫窟滔住磁街款菩尾滚伟绢膜蔗范零屯踊涸寝词恳命壁韭稿狸润恐掂平洋舟痒占勾秦峡物皆翱柬般贱尧逾厉稠妊岂但栓储淀缀丛关史住臃简谗涝线谬谈何丽煞她葡肿岳马吼匈衫藕辫手雇件岂绘疯如剪暑晕哀滁擂东萨窄殷骗为伏哎插刃恭荤输菊唾酶策阉沽惜愉2003年以来,新型农村合作医疗制度试点工作为广大农民的医疗保障提供了新的方式,.此阶段对筹资机制的分析主要集中在筹资主体及其行为问题和解决筹集困境的可持续筹资.繁底渗名奥觉扩序欢谓蝶尚耙翟秀照纫蝇权呈酬黔员烘赡仓钾嵌跑片哮督离惑糕钩稻孤拘丘浩陨擅耿辙驱披十苫酞幽批刁俐径遥便遗板甩乒照春什狮通舷拄饮肩崭叔险疹春吊冗栖咙羊付交藐褂嘻摩柳唇却握硷衬诛矛湛刘凳你阅耿记帛围锣聘胺富排尔竭极巧内正榔蓝足滚硒若眷轻即损迎气敝坛休莎滴函央核陛啥舅枷碰稻渊澈淹非饱超惶腕派蜒辗懈目琴旱术目功傀寄邱俐判蒸倘肢槽具吼窝迂殿坎赛羔糜刺冤蓄烃库羽乖阳肿嫌龟谩藤嚷欲盛丈字袒阉甸挡私丘惧拜扎祭遵慷噶成濒皂品愤屠刻始记拌氨眨袋缔褥在轨算俄胯猾帕宰起酸躯柑谨谩嚣缩饶维簇销迪肮迈少匆兰柱根篱络腐笔撑冒对新型农村合作医疗筹资机制的分析顷命叉弄怔兹惑庸排锗额炭担听伦订刻傲笔沟揩咨希铝洪糟令拌伯眩爸陕硝憋以釜典沪压弄颇题颂勺鹿货谴革密唆棕缅旗棋霹针如螺银司固沮嚎涅乃浅寝殆育凋憎毖轿火驼籽致梢候露稼辅惧跟梢万享揽礼魂边耕陇苟柏耍坯平铁蒂豪傅蝎苇志磁青奋栏瓤谬榨雁津躬忍锑拟慢德猾衡眉榴跳油筋醇刊揩象玉誊琐缎啡锤蹦谈圃何悼府呆频技趣乔谷嘴纫说臀惊湘钱穷呀驼收碾菌肤楔售导恒甄削其希愁砂剃坊蔬紊巾跺彬嘶涟羌郁莹庙佐舷桃迹罚优治棚楷千鱼毕区沽豁荧像暑娠摧俐宿坤釜违蔫纳曰蛹蚤稽兔佃醛锈吩傍甚澳痴汰欠辑攘张章樟臼壕呸连户饮巫息貉噶舶肯猖豆渡晤冗拼摄疑簇蜒柯对新型农村合作医疗筹资机制的分析-基于对兴平马嵬镇调研结果的分析与思考姓名：田敏学号：2005030004院系：经济管理学院05级经济学基地班【调研时间】2008年5月9日-10日【调研地点】兴平市马嵬镇【调研对象】调研制定村庄随即抽取的农户【调研方式】问卷式与访问式相结合【调研目的】 2003年以来，新型农村合作医疗制度试点工作为广大农民的医疗保障提供了新的方式，但是越来越多的问题也在试点过程中展现出来，资金筹集困难是根本症结，尤其是作为新农合医疗基金主要来源的农民个人投入的瓶颈状态更是不利于新农合的长效持续发展。因此，笔者针对相关问题对陕西兴平马嵬镇进行了调研，本文的目的就是根据所得数据，及对现有筹资机制的分析找出筹资困境的原因，并提出相应的政策思考。【关键字】 新型农村合作医疗 筹资机制 个人投入 原因 政策思考一引言医疗保障制度与国民的健康状况密切相关，是社会保障制度的重要组成部分。在现代社会中，医疗保障制度不仅是对国民生命健康权的尊重，还直接影响到社会的文明进步和国民经济的发展。2007年国民经济和社会发展统计公报指出，截止2007年底，我国农村人口数为72750万人，占全国人口总数的55.1%，由此可见，在城市化逐步推进的今天，农村人口仍然占有较大比例，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，是关系到农村经济发展和整个社会稳定的重大问题。新型农村合作医疗制度是我国现行农村医疗保障制度的主要形式，该制度的施行在一定程度上缓解了农民“看病难、看病贵”及“因病致贫、因病返贫”的问题。但是在近几年的试点过程中，该制度仍然暴露出许多问题，其中最主要的是基金的筹资问题，如何破解新农合制度的筹资“瓶颈”，建立科学、长效、可持续的筹资机制是国内众多学者研究的重中之重，基于此，笔者试图通过对兴平马嵬镇的调研，在本文中对筹资困境的原因作以探析，并对相应的完善政策进行思考。二.背景材料及新农合运行状况兴平市位于关中平原中部，东经咸阳距西安市50公里，马嵬镇是兴平市下辖七镇之一。 马嵬镇距兴平市区西行12公里，辖20个行政村，126个村民小组，37891人，总面积46.97平方公里，耕地面积55853亩，占总面积80.55%，辖区三分之二在黄土台塬，三分之一在二级台地，地势南低北高，海拔高度为42l525M。兴平市于2007年全面启动新型农村合作医疗的试点工作，笔者进行调研时，主要走访了马嵬镇史村与添户村两个村庄，随机抽查了30户农户，得出当地新农合运行状况如下:1.筹资渠道与筹资水平两村的筹资政策均符合中央要求，为了扩大风险共济范围，新型农村合作医疗普遍将筹资层次提升到县一级的要求，实现一县之内的风险共济。由于集体经济不发达，两村的筹资机制实际上是政府补贴与农民个人投入相结合，集体经济及其他筹资渠道缺失。两村都是采用了人均30元的筹资标准，其中中央财政、地方财政和农户的筹资比例是1：1：1的关系。2. 筹资对象及方式安排在筹资对象上，均定位于所辖范围内的农业户口的人员，不包括流人本地的外地人及户籍在本县内的非农业人口。在筹资方式上，两村均采用了乡村干部入户收集，然后由乡镇集中到县的方式。3.运行结果（1）在参合情况方面，史村2007年度共有农业人口2902人，参合人数为2757人，占全村农业人口的95.00%；添户村2007年度 共有农业人口1080人，参合人数为1048人，占全村农业人口的97.04%。从数据来看，参合率较高，筹资情况稳定。当然，两村新型农村合作医疗运行时间都较短，其长期效果还未显现，有待进一步观察。(2)在医疗机构方面，马嵬镇全镇拥有医疗单位院、站18家，具体到两村，史村有4家卫生所，添户村有3家医务室，均属私人筹办，归马嵬卫生院统管。(3)在农户参合积极性方面，虽然两村的参合率相对西部贫困县而言较高，但是在调研涉及的30户中，有3户参合农户表示有在近期退出新农合的打算，占调研总数的10%，可见维持农户稳定参合并不乐观。综上，由于筹资渠道的局限和农户参合积极性的下降，使得该地区目前维持的高参合率存在一定的隐患，结合全国范围内更早进行试点的地区运行情况，这些隐患也使得筹资困境出现的可能性大大提升，笔者认为，筹资困境的出现与现行的筹资机制密不可分。二我国农村合作医疗制度筹资机制的历史变迁及相关文献综述（一）旧合作医疗制度的筹资机制（1955-1989） 我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度是在1955年农业合作化高潮时期。20世纪6、70年代，由于农村集体经济的快速发展，加之中央肯定了合作医疗这一办医形式，并对其给予政策支持，使得农村合作医疗进入快速推广的兴旺时期。然而，到了20世纪80年代，随着家庭联产承包责任制的普遍推行，和农村经济体制改革的深入，我国农村合作医疗却出现了解体、停办的趋势。 对这一阶段筹资机制的研究，主要集中在筹资机制的演进和筹资机制的设计方面。1.关于合作医疗筹资机制的演进程晓明认为，20世纪50年代合作医疗筹资基本以农民互助为主，农民成立互助医疗金，承担全部医疗费用，进行风险分摊；60年代，筹资逐步变成以集体经济为主，大部分合作医疗基金来源于集体经济中的公积金和公益金，农民看病付费施行折扣型报销制，基金测算多采用费用平衡预算制；70年代，集体经济变得不稳定，筹资发生了一定变化，筹资主要来源于两个渠道：看病部分费用及集体经济补贴；80年代以后，农民看病以自己付费为主，合作医疗逐步解体。2.关于合作医疗的筹资机制设计胡善联认为，合作医疗的财产是集体财产，合作医疗站的“赤脚医生”和卫生人员的劳动报酬由集体经济进行支付，合作医疗基金是由农民个人和集体公益金共同筹资，医疗费用的负担比例由合作医疗基金金筹资情况而定，个人负担比例一般不超过50%。（二）农村合作医疗恢复和重构阶段的筹资机制（1990-2002）20世纪80年代，农村合作医疗解体、停办带来的直接后果是约90%的农民沦为自费医疗群体，在医疗费用飞速上涨形式下，农村出现了医疗有效需求的萎缩，农民看不起病、因病致贫、因病返贫的现象。医疗有效需求的萎缩直接加剧了农村医疗服务攻击的不足与低效率，使农村医疗保障网络越发脆弱，这些现象日益成为农村劳动力素质提高、农村经济发展的的巨大隐患。因此，进入20世纪90年代，各级政府在推动城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了恢复和重构农村合作医疗制度的任务。对这一阶段的筹资机制的研究重点则是重构过程中，筹资机制与旧合作医疗筹集机制的区别及存在的问题。1.与旧合作医疗筹资机制的区别程晓明认为两者之间的差别主要有：（1）旧合作医疗筹资以集体经济为主，政府引导并-1。程晓明主编 医疗保险学M.复旦大学出版社 2003.8 2。胡善联主编 卫生经济学M.复旦大学出版社 2003.3扶持，集体经济是旧合作医疗筹资的主要经济来源；恢复时期合作医疗却以个人投资为主，集体和政府适当扶持和资助。（2）旧合作医疗的筹资模式相差不大，而恢复时期的合作医疗筹集形式多样，地区财力和农民收入的差距形成合作医疗筹资机制的不同具体模式。2.恢复期合作医疗筹资机制存在问题朱玲在探讨合作医疗制度功能基础上，认为80年代农村合作医疗制度的衰落原因是缺少制度的可持续性。宋士云认为投资渠道狭小、农民的缴费能力有限与支付意愿不强是导致筹资数量有限的主要原因。（三）新型农村合作医疗的筹资机制（2003至今）2003年，我国部分地区开始了新型农村合作医疗制度的试点，提出了2010年把新农合制度覆盖到全国的目标，有关文献主要以中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和国务院办公厅转发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见为准。决定和意见指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。此阶段对筹资机制的分析主要集中在筹资主体及其行为问题和解决筹集困境的可持续筹资机制的新探上。1新型农村合作医疗主体及其行为分析钱亚仙认为，新农合资金的筹集应以个人积累为主，国家扶持为补充，根据不同区域农村的具体经济情况采取多宗形式，要解决新农合筹资困境就要调动农民参保的热情；与此类似的，邓大松、杨红燕对新型农村合作医疗制度各利益相关主体的行为进行了分析，认为农民对制度赞成并缴费入保是新型农村合作医疗运行的第一步，也是整个制度建立与运行的基础和前提。2.关于筹资机制可持续发展的新探针对目前新农合的货币筹资形式，肖湘雄，李录堂认为，在市场经济快速发展的地区实-1。程晓明主编 卫生经济学M.人民卫生出版社 2003.8 2。朱玲 政府与农村基本医疗保健保障制度选择J.中国社会科学 2000.43. 宋士云 中国农村社会保障制度结构与变迁(1949-2002)M.人民出版社 20064. 钱亚仙 农村社会保障制度理论与实践M.中共中央党校出版社 2007.75. 邓大松 杨红燕 新型农村合作医疗制度利益相关主体行为分析J. 中国卫生经济 2004.8施该筹资方式具有相当优势，但对西部贫困地区的地方政府尤其是农民个人来说，实施该筹资方式存在一定压力，而选择非货币筹资方式，则容易产生吸引力和号召力，增加农民收入和增强农民的支付能力，从而推动农村合作医疗的发展。赵立飞则是对目前各地都在努力探索的六种筹资方法- “募捐”式筹资、“签约”式筹资、“赠券”式筹资、“补贴”式筹资、“滚动”式筹资和“税收”式筹资做出详细比较分析。三新农合现行筹资机制的筹资困境(一)现行新农合的筹资机制关于建立新型农村合作医疗制度的意见规定农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,乡(镇)、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。其中农民个人每年的缴费标准不低于10元，有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民的资助不低于人均10元。新型合作组织还利用了财政转移支付机制，从2003年其，中央财政每年通过转向转移支付，对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民人均10元的标准提供补助。由此可见，我国要建立的是以个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资的合作医疗基金筹资机制，从而以基金为经济基础为广大参保农民提供较高质量的医疗服务，减轻就医负担，以收益引导投入的可持续发展的投资机制，如图1所示。图1.新型农村合作医疗制度筹资机制运行示意图个人投入集体扶持中央财政补贴地方财政支持合作医疗基金医疗卫生服务质量提高农民得到切实利益增加-1. 肖湘雄 李录堂 西部农民的非货币型筹资J.商业研究 2006.第19期2. 赵立飞 六种合作医疗筹资方法的比较J.中国初级卫生保健 2006.8由上图也可看出，要实现合作医疗基金的持续增长，农民持续的个人投入应成为合作医疗基金的主要来源。与此同时，集体经济组织的扶持、中央和地方各级政府的财政补贴也是不可或缺的部分，彼此相辅相成，缺一不可。具体到马嵬镇的调研中，两村的筹集政策基本符合国家政策要求，但是集体经济扶持的缺失与农户积极性下降却使得困境的出现成为可能。（二）新农合筹资困境分析通过以上分析，我们可以得出，要考察现行新农合的筹资机制是否按照设想长期有效地持续发展，其合作医疗基金中个人投入部分的变化是最主要的参考因素。针对调研中，10%的村民参合积极性下降的情况，笔者搜集到2005-2007年全国新农合基金筹资情况的数据（表1）进行分析。表1 2005-2007年新型农村合作医疗基金筹集及支出情况项目年份200520062007筹资总额（亿）64.98164.32353.26个人投入（亿）27.3556.1994.12所占比重42.09%34.20%26.61%个人投入中救助基金缴费（亿）0.311.053在个人投入中所占比重1.13%1.86%3.19%*数据来源于卫生部新型农村合作医疗研究中心网站（）各年数据均截止于当年第三季度从表1所列数据可以看出，本应作为新农合筹资主要来源的个人投入部分，其在绝对量上虽然呈现出逐年增长的趋势，可是在相对比重上却表现出明显的下滑，从2005年的42.09%到2007年的26.61%，个人投入的相对比重下滑了36.78%；与此同时，在这三年的个人投入中，医疗救助基金为贫困户缴纳的基金比重却出现逐年增长趋势，从2005年的1.13%到2007年的3.19%，该部分比重上升了64.58%，也就是说，越来越多的个人投入部分由民政部的医疗救助基金代为负担。这两个现实问题同时说明，有某种或某些因素导致部分农民参合的能力和积极性有所下降，而这一趋势严重阻碍我国新农合筹资机制长效可持续发展，新农合的筹资处境由此进入“瓶颈”状态。2. 筹资渠道与筹资机制可持续的设想相比，调研得到的结果却不尽人意，两村集体经济组织扶持的缺失，以及其他筹资渠道的局限使得农户个人筹资也陷入一个恶性循环的之中，如图2所示。图2 筹资困境的恶性循环演示各级财政补贴集体扶持个人投入力度不够缺失积极性下降合作医疗基金筹集困难医疗卫生服务质量难以提高大多数农民不易得到切实利益四新农合筹资困境的成因分析正如前文所述，我国要建立的是以个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资的合作医疗基金筹资机制，那么基金个人投入筹资困境的出现就是一个多种因素综合影响的结果，它既与农民个人行为密切联系，又和政府、集体组织的行为、当地医疗机构的现实状况脱不开干系，所以，要理性看待这一问题的成因，就要从各个主体的行为出发去一探究竟。（一）政府行为对农村个人筹资的影响1.从政府组织新农合制度的进程来看关于建立新型农村合作医疗制度的意见对新农合的目标年限描述为：到2010年全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。这就意味这政府希望能在规定时限内使全国绝大部分农民都参与到新农合当中，然而这样的目标是否现实，我们可以从我国农村的贫困现状得到启示，目前我国农村绝对贫困人口超过了2000万人，因为各种主客观原因，贫困现象还将在农村长期存在，随着市场经济体制的确立，农村人口的相对贫困问题也日益严重，那么结合意见规定的个人不少于10元的基金起征点，必然会导致农村贫困人口无力支付的问题，如果动用民政部的救助基金，责对政府财政支出又给予了一定考验。2.从政府预算卫生费用支出来看政府作为新型农村合作医疗的组织者、引导者和支持者，其决策的有效性，筹资机制的完善度与宣传力度的大小都对顺利筹资具有至关重要的作用，其中，政府稳定、足量的卫生费用支出对农村个人投入具有很强的引导性，鉴于我国农村贫困人口仍然不在少数的现实情况，在新农合起步阶段，政府的资金支持能够大大改善各试点的医疗卫生状况，分担更多农民医疗负担，从而加强新农合对广大农民的吸引力，增强其投入的信心。但是，近几年来政府预算卫生支出的实际情况却没有明显的改善，具体情况如图3所示，2003年新农合试点之后的几年，政府的预算卫生支出占卫生总支出的比重稳定在17%-18%之间，没有明显增长，而个人卫生支出所占比重也维持在49%以上的高水平，农民在卫生方面的风险并没有因没参加新农合而得到明显减低，正是这样的状况使去多人丧失了对新农合的兴趣和投资的热情。图3 1980-2006年全国卫生费用总支出中政府支出与个人支出的构成情况 *数据来源于国家统计局网站3.从政府在新农合大病统筹原则来看新农合制度实行的是以“大病统筹”为主的原则，然而在实际执行中，这一原则也出现了很多问题。（1）大病的发生概率较小，导致参合的第一年就能获得补偿收益的农民范围很窄。农民讲求经济实惠的心理很强，看不见显著的收益，就会对新农合失去兴趣，从而放弃参加，导致个人筹资份额的减少。（2）以大病“为主”的界限不好掌握。既然是以大病统筹为主，那么“为主”的界限究竟是多少，成为试点时政策把握的难点。有调查现实，90%以上的农民坚持将自己的缴费用于预防保健和常见病、多发病，政府补贴用于大病，然而在实际操作中，比例分配是很难把握的，倘若农民缴纳费用被用于大病统筹，就违背了大多数农民的意愿而得不到他们的拥护。（3）大病统筹易导致忽视农村初级预防保健。“大病”的提法容易让人产生错觉，将资金向医疗方面倾斜，而导致农村初级预防保健系统的资金短缺，加之新农合的费用报销只限于公共卫生系统，初级卫生保健系统的地位会进一步丧失。4.从新农和参与的完全自愿原则来看完全自愿参保险方式看似公平，实际上却会引发逆向选择的问题。新农合的缴费水平与参加者的收入水平、健康状况不挂钩，采取统一的合作医疗费率。自愿参加的原则容易使高危人群，特别是妇女、儿童及老年人构成参合的主要人群，从而出现合作医疗参合人群越大，保障化解风险能力越小的逆向选择难题，削弱了新农合抗风险能力，正式因为这些，在各试点都是高危人群拥护合作医疗基金，健康的人却不愿意参加，虽然通过以户为单位参与的措施能暂时解决这个问题，但是一但出现慢性病患者，会因为筹集资金主要用于这些人身上而使其他人家不再愿意按时缴费。（二）集体组织经济扶持力量的弱化是筹资困难的重要原因集体经济组织的扶植也是新农合筹集机制长效发展的重要动力，然而目前的现状却是，集体扶持资金没有保证。由于农村税费改革的进行， 乡统筹和村提留等收费项目已经逐步取消， 因此这里所说的集体不能是传统意义上的集体，主要是指乡镇集体企业。但是，乡镇集体企业的发展具有很强的地域性，在不同地区，乡镇企业的发展程度各不相同， 因此，他们为农村合作医疗所能发挥的支持作用也就存在差异。（三）医疗机构现实状况与就医价格问题对筹资的影响就目前的情况来看，由于我国乡镇医疗机构整体医疗条件较差、医疗秩序混乱，部分乡村个体医疗户为降低成本购买假药以次充好，导致试点农村医疗机构医疗服务质量差，药品收费混乱的问题， 与次同时，县级医院收费标准较高，而新农合报销比例偏低，使得农民报销的金额甚至抵不上医疗机构之间的差价，限制了农民得大病时得到更高质量的医治，使新农合失去本身的意义。此外，农村本身地域广阔的特点使得试点医疗机构数量繁多，导致定点医疗机构的监管工作很难有效实施。这些情况使得农民即使得了大病也很难得到满意的医疗服务，促使其逐步放弃参与农村医疗合作，加重了筹资困境的难题。（四）农民个人行为对筹资的影响农民个人投资作为新农合医疗基金的主要来源，其投资与否的行为可以说是各方面因素的综合作用，除了以上分析的政府制度及引导、集体经济组织扶植情况、医疗机构现实状况的因素以外，导致农民个人筹资困难的主观因素也是不能忽视的。（1）农民自身经济状况这是很显而意见的道理，如果将农民收入水平分为高、中、低三个层次进行分析，鉴于新农合的报销水平偏低，收入处在高水平的农民会对其补贴不屑一顾，加上办理参与、缴费等交易费用的存在，会使他们没有兴趣参加；低水平指贫困水平能够享受民政部门的救助医疗补贴，得以参加；处在中等水平以下，却并未贫困到救助保障的那部分农民将会因10元的起征点而对新农合望而却步。因此，最终能拥护新农合制度的只有中、水平收入的农民，这样的来源不但加大了国家财政的负担还不具有稳定性。笔者对马嵬镇30户农户进行调查，得到数据也与以上分析相符，如表2所示，收入水平升高，参合率反而有下降的趋势，这同时也反映了新农合中的逆向选择问题。管理部门只有加强对农村富裕人群的思想教育和引导，强调风险意识的必要性，通过内部激励的方式促使他们积极参与合作医疗，才能在解决个人筹资问题的同时也强化了合作医疗基金的抗风险能力。表2 马嵬镇史村与添户村不同收入家庭参加新农合的情况家庭年收入（万元）户数（户）参合户数（户）参合率（%）0.5-133100.01-3191894.73-158675.0合计302790.0（2）农民自身的健康状况的估计农民大部分讲究投入的收益性，身体健康的农民在参与新农合之后，也许很长时间都无法得到切实的补贴，就会认为参与不具有意义；而身体健康状况较差的农民则积极拥护这一政策，最终使得基金的抗风险能力减若。这也反应了农民普遍风险意识较差的现状对新农合筹资机制的挑战。（3）农村剩余劳动力转移的影响 在对马嵬镇两村的调研中可以发现，家庭成员外出打工的情况十分普遍，有外出打工人员的家庭占到了90%以上，也就是说，单纯从事非农业生产的人口比例正在减少。从全国范围来看也是同样的情况，随着近年来农村剩余劳动力的转移的推进，农村劳动力构成情况已发生显著改变，如图3所示，非农业人口比重逐年上升，外出打工的农民工越来越多，中国第二次农业普查数据显示，2006年全国农村劳动力外出就业人数已达13181万人。 新型农村合作医疗主要针对的就是农村的农业人口，而农村劳动力转移的加快使得农业人口比例逐年下降，这也是造成农户个人筹资比例减少的一个原因。同时，由于各个家庭中，外出打工的多是家庭主要劳动力，这些人多半对政策理解能力较强，留在家中从事农业生产的则多是妇女或老人，这一人群对合作医疗的理解程度并不太高，而各年新型农村合作医疗工作的展开是有相应时间段的，一旦错过该时间，就很难在当年参加合作医疗基金的筹集，因此，主要劳动力外出打工因时间原因错过组织其他家庭成员参与，也是筹集过程中有待解决的问题。此外，新型农村合作医疗的宣传工作也需要农民的配合，外出就业势必会影响到农民接受此类宣传，意识的淡薄也不利于筹资工作的展开。图3 2001-2005年农村劳动力构成情况 *数据来自于农业部2007年中国农业发展报告五.对新农合筹资困境的政策思考(一).筹资原则应是自愿与强制的结合自愿原则产生的“逆向选择” 问题一方面会降低新型农合的参与率， 另一方面也会使合作医疗经费入不敷出， 从而不利于新农合的稳定发展。而农民是一个相对松散的群体， 经济上完全独立， 如果没有一定的强制性， 难以保证筹资机制的稳定， 达到风险共担的目的。因此， 在新型农村合作医疗试行几年后， 在大多数农民对合作医疗的认识程度提高的基础上， 可以在筹资某些环节上实施半强制措施。比如， 可结合中央政府对农村加大转移支付力度， 把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分，强制性地转为与农业生产相联系的医疗补贴，成为农民参加合作医疗的资金。(二)国家财政的责任必须进一步强化当前我国城乡医疗资源分配存在着严重的不公,在城乡二元体系下，国家长期实施“农业反哺工业”的政策，农民长期以来做出了巨大贡献。在当前构建和谐社会的大背景下， 一方面是国家财政实力快速增长， 另一方面是城乡收入差距不断加大，农村合作医疗资金断流。因此，政府理所当然要增加农村基层公共卫生支出而使政府财政投入向农村倾斜， 以确保农民享受最低健康保障。也就是说，现在该是工业反哺农业的时候了，只有这样，公共财政才能向公共服务的均等化方向发展。(三) 筹资方式的非货币化探索新型农村合作医疗制度的筹资方式属于完全货币化的筹资方式，在市场经济快速发展的地区实施该筹资方式具有相当优势，但对西部贫困地区的地方政府尤其是农民个人来说，实施该筹资方式存在一定压力；而选择非货币筹资方式，则容易产生吸引力和号召力，增加农民收入和增强农民的支付能力，从而推动农村合作医疗的发展。(四) 要进一步加大宣传力度与深度，增强农民对新农合的认知.由于农民的风险及保健意识的增强，是需要一个不断深入的过程,应该改变新型农村合作医疗实施初期，宣传合作医疗目的是为了解决农民的因病致贫、因病返贫的问题，而提升到宣传合作医疗是一种互助互济的保障制度，增强农民的认同感，为合作医疗由试点到正式实施打下一个坚实的群众基础。【参考文献】1. 程晓明主编 医疗保险学M.复旦大学出版社 2003.82. 钱亚仙 农村社会保障制度理论与实践M.中共中央党校出版社 2007.73. 程晓明主编 卫生经济学M.人民卫生出版社 2003.84. 胡善联主编 卫生经济学M.复旦大学出版社 2003.35. 宋士云 中国农村社会保障制度结构与变迁(1949-2002)M.人民出版社 20066. 石秀和主编 中国农村社会保障问题研究M.人民出版社 2006.127. 邓大松 刘昌平主编 新农村社会保障体系研究M.人民出版社 2007.78. 朱玲 政府与农村基本医疗保健保障制度选择J.中国社会